病历书写规范试题及答案68805已确认

2021-02-22 13:55:49本页面

【文章导读】8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录()。9、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录,可以交给病人或家属自行带走()。10、病历书写过程中出现错字时,可用轻刮、粘、涂等方法,去除原来的字迹()。四、简答题(每题10分)1

病历书写规范试题及答案68805已确认


【正文】

1、8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录()。9、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录,可以交给病人或家属自行带走()。10、病历书写过程中出现错字时,可用轻刮、粘、涂等方法,去除原来的字迹()。四、简答题(每题10分)1、有创诊疗操作记录的主要内容?2、出院记录内容主要包括哪些?病历书写基本规范测试题答案一、填空题1、手术医师麻醉医师巡回护士2、手术者手术者3、①由接诊医师在患者就诊时及时完成②6③入院8④24??⑤入院48?⑥患者死亡1周⑦24⑧患者出院或者死亡、病因诊断解剖诊断?功能诊断5、客观完整规范二、选择题dcd三、判断题√√√√√√√√××四、简答题1答:内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况。

2、《病历书写基本规范》培训小结病历书写规范化,是医务人员依法行医的具体体现。为规范病历书写,提高业务水平,近日,我院于年2月27日15:00在体检中心四楼会议室对我院医务人员进行了病历书写相关知识的培训。现将总结如下:全院有名医护人员参加了此次培训,培训内容主要为病历书写基本规范、注意事项及病历书写标准,并就目前医院病历书写方面存在的问题进行了指正。强调了病历书写的重要性,让临床医师明白病历不仅反映患者的病情。
(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发[]8号)文件的相关要求。三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》(版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(版)中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围:包括:运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程(一)基础教育质量控制1.新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。(二)环节质量控制:主要由科室医疗质量控制小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
《病历书写基本规范》(部分章节)解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,在总结各地《规范》实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对年版的《规范》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。二、《病历书写基本规范》的基本要求(共10条)第一条:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动病历书写规范试题及答案68805

3、件:1、《病历书写基本规范》(卫医政发〔号)2、《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔号)3、《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》4、《中医病历书写基本规范》(国中医药医政发〔〕29号)5、《常用缩略语》6、《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔〕号)7、《处方管理办法》(日经卫生部部务会议讨论通过)
件:1。
《病历书写基本规范》(卫医政发〔号)2、《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔号)3、《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》4、《中医病历书写基本规范》(国中医药医政发〔〕29号)5、《常用缩略语》6、《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔〕号)7、《处方管理办法》(日经卫生部部务会议讨论通过)

4、(这里强调“及时”,一般是满一页就要打印出表)。由相应医务人员手写签名。(无手写签名无效)3、打印病历应当统一纸张,字体和排版格式,打印病历的字迹清楚、易认,符合病历保存期限和复印的要求。4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改,(而不是等到病人要出院时才打印签名了事)。完成了录入打印并签名的病历不得修改。五、新《病历书写基本规范》对既往“病历书写基本规范”的改进:(一)病历书写基本要求方面:1、病历书写的原则条目里增加“规范”一词。2、规定了书写病历的用笔颜色。3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。(急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟)(二)对病历的格式和内容方面:1、对门(急)诊病历格式和内容提出了明确而具体的要求。
各种病例讨论,病历书写, 会诊制度 ,差错事故报告制度等各种医疗核心制度的落实情况;坚持采用专人负责的形式管理科室台帐,按要求进行规范的记录,保证记录质量,以体现医疗制度的落实情况及效果。 5. 坚持病历质量检查制度,要按照卫广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写病历,上级医生查房要检查病历质量,质控医师对每份出院病案进行质量检查并评分,科主任复检签字病历方可上交归档。重点抓好病历书写的时限性及准确性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用合理性、首页信息填写的准确性等,以保证甲级病案率≥90%,杜绝丙级病历。 严格按照广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)书写各种医疗文件
通过严密的时效质控和内容质控,来把握和控制病历文书中各个部分的病历质量,并且需要按照病历书写规范提供病历质控内容,来制定病历质量控制,而且系统的开放性必须很强,随着病历书写规范的修改和扩张,医院可以通过工具进行修改和扩展。规范化书写、规定时间内完成书写、遵守正确的书写流程、保障病历的完整性。通过电子病历的监控数据,并根据监控评分体系产生对全院、某个科室或某个医务人员的时限和内容监控情况的统计,如:病人时限监控统计、医生书写及审签病历超时情况统计、医疗文件书写数量统计、病人首页评分、病历评分、三日确诊率统计等等。1)具有“事前提醒”,“事中监测”,“事后检查”,充分体现全过程管理的质量控制思路。

5、中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语。
(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。第七条?《医疗机构病历管理规定(年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。第八条?电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。第九条?电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。第十条?有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。第十一条?电子病历系统应当采用权威可靠时间源。第三章?电子病历的书写与存储第十二条?医疗机构使用电子病历系统进行病历书写。病历书写规范试题及答案68805

6、三基培训病历书写规范测试题姓名:得分:一、单选题:1、主诉的写作要求下列哪项不正确()a.提示疾病主要属何系统b.提示疾病的急性或慢性c.指出发生并发症的可能d。
指出疾病发热发展及预后e..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确()a.症状及体征的变化b.体检结果及分析c.各级医师查房及会诊意见d.每天均应记录一次e.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是()a,入院记录需在24小时内完成b.出院记录应转抄在门诊病历中c.接收记录有接受科室医师书写d.转科记录由原住院科室医师书写e.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是()a.首次由经管的住院医师书写b.病程记录一般可天记录一次c。

7、(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。第七条《医疗机构病历管理规定(年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。第三章电子病历的书写与存储第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写。
住院处置室人员在核对病人基本信息后补充完成病历首页上的部分记录。病人的医嘱、病史及相关记录由临床医师输入;护理信息由护士输入;辅助检查报告单由相应科室工作人员输入;住院费用由住院收费处输入。8. 电子病历的书写要求:电子病历的书写应当客观、 、规范、完整;电子病历的书写应符合《 版病历书写基本规范》及配套文件的要求。9. 电子病历书写及修改权限 书写电子病历的医务人员应取得书写病历的资格,进修实习、轮转医生书写的电子病历应当经过带教老师审阅、修改、经手工签名后方可生效。 医务人员应按照医院赋予的权限书写及修改电子病历,
修改电子病历时必须进行身份鉴别。 进修、轮转医生仅可书写入院大病史。
病历书写规范测试题单选题:1、主诉的写作要求下列哪项不正确()a.提示疾病主要属何系统b.提示疾病的急性或慢性c.指出发生并发症的可能d.指出疾病发热发展及预后e..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确()a.症状及体征的变化b.体检结果及分析c.各级医师查房及会诊意见d.每天均应记录一次e.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是()a,入院记录需在24小时内完成b.出院记录应转抄在门诊病历中c.接收记录有接受科室医师书写d.转科记录由原住院科室医师书写e.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是()a.首次由经管的住院医师书写b.病程记录一般可天记录一次c.危重病人需每天或随时记录d。

8、死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断。记录医师签全名。病历质量管理一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委《病历书写基本规范》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求,、客观、及时、准确、完整地书写病历。2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况。
并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。5.病历归档管理6。
病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定1.病历书写基本要求1)病历书写应当客观、、准确、及时、完整、规范。2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。病历书写规范试题及答案68805

9、多措并举,使我院的医疗质量明显提高。(二 )医疗文书质量:1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求,对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求,认真组织学习,每月进行一至二次质量督导检查,落实奖惩兑现,奖优罚劣,使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。2、各科室及时地上缴病历,
现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录。3、建立门诊手册,开展门诊输液建 立观察病历。加强处方质量检查,每月随机抽查 5 天处方,合格率要求在 90%以上。4、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求进行,基本符合质量标准要求。(三 )医技科医疗质量:1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进。
最新病历书写规范 电子病历书写基本规范 导读:就爱阅读网友为您分享以下 “ 电子病历书写基本规范 ” 资讯,希望对您有所帮助,感谢您对 的支持 ! 电子病历基本规范 (试行) 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民 国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 , 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息 , 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录 , 是病历的一种记录形式。
对医疗文书书写制度、请示报告制度、查对制度、会诊制度、病例讨论制度、首诊首科负责制度等医疗核心规章制度。采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法,对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关,多措并举,使我院的医疗质量明显提高。第 11 页 共 19 页(二)医疗文书质量:1、严格按照《山西省病历书写规范》的要求,对住院病历、病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求,认真组织学习,每月进行一至二次质量督导检查, 落实奖惩兑现,奖优罚劣,使临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。2、各科室及时地上缴病历,现病历严格按《山西省病历书写规范》要求及时地书写现病历和病程记录

10、病历书写 基本 规范测试题 姓名: 科室: 得分: 一、 单选题: (每题 2 分) 1 、主诉的写作 要求下列哪项不正确( ) a. 提示疾病主要属何系统 b. 提示疾病的急性或慢性 c. 指出发生并发症的可能 d. 指出 疾病发热发展及预后 2 、病程记录书写下列哪项不正确( ) a. 症状及体征的变化 b. 体检结果及分析 c. 各级医师查房及会诊意见 d. 每天均应记录一次 3 、病历书写不正确的是( ) a, 入院记录需在 24 小时内完成 b. 出 院记录应转抄在门诊 病历 中 c. 接收记录有接受科室医师书写 d 手术记录凡参加手术者均可书写 4 、有关病历书写不正确的是( )
而且体现医院的专业技术、医疗护理质量和管理水平,既是处理医疗事故争议的主要依据之一,也是保护患者和医务人员合法权益的重要文书,有助于法律责任的判定。要求全院医务人员要增强法律意识,严格执行病历书写规范,努力提高病历书写水平,确保医疗安全。通过此次病历书写培训活动,我院医务人员认识到病历书写规范的重要性及自身在病历书写中存在的不足,强化了医务人员的法律意识、质量意识、责任意识、服务意识,有助于提高病
(二)病历的意义:书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基本方法,也是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣,是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历的“好”与“不好”,一是看是否“规范”,二是看“内涵质量”。它涉及作者的方方面面,如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识,对有关病历书写规章制度的理解和执行情况等等。因此,每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神,以实事求是的科学态度,认真写好每一份病历。四、病历书写的原则和基本要求病历书写的原则:病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求。

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