各种专科病历的书写要点定稿

【导读】（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入

1、（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （ 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。

2、1、分管主任领导门诊医疗工作，门诊办公室应加强对各科门诊的业务技术领导。门诊各科组长具体负责本科的门诊工作。 2、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师担任。门诊医师相对稳定。 3、 对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊疗 。门诊补液时间原则上不超过三天，逾期者收住院或转入急诊科处理（专科病人除外）。 4、科主任应定期上门诊解决疑难病例，对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。 5、按照《病历书写基本规范》要求记载门诊病历，门诊办公室定期检查，每月对门诊医生量化考评一次，上报医务科。 6、各辅助科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。 7、门诊各科与住院处及病房应加强联系。
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。(一)入院记录书写格式、内容及要求。入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成，也可以由实习医师、试用期医务人员、包括在本院正规进修手续的进修医师书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求)，也可以不用表格式。专科病历格式可根据专业特点制定，内容、格式符合病历书写规范及《河北省医疗机构病历表格样表》的要求，经备案后使用。如患者入院24小时内转科，由首诊科室(转出科室)在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录(紧急情况可以在转科后6小时内补记。
掌握外科常用药物的机理、作用、用法及剂量。6、逐步熟练上述外科基本操作，在上级医生的指导下做各种常见中小手术的助手，熟悉手术的操作步骤。 7、外科病房实习期间，举行各种知识专题讲座，内容包括：1）外科病历书写规范。2）水电解质及酸碱平衡。3）外科常见病的诊断处理。4）外科一般急救处理。5) 外科专科体格检查及一般治疗操作规范。6）外科各种常见疾病的诊断方法和治疗原则等等。二）外科门急诊1、熟悉外科一般急救处理。2、熟悉常见病的诊断处理。3、掌握外科门急诊病历书写规范。各种专科病历的书写要点

3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（一）入院记录书写格式、内容及要求。入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成，也可以由实医师、试用期医务人员、包括在本院正规进修手续的进修医师书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名以示负责。入院记录可以用表格式（但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求），也可以不用表格式。专科病历格式可根据专业特点制定，内容、格式符合病历书写规范及《河北省医疗机构病历表格样表》的要求，经备案后使用。如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。

4、由病案室保存。【图】附：急诊留观记录表格式样【图】附：急诊留观小结范本【图】附：急诊留观病历首页范本：【图】附：河北省住院病案首页样表第四章住院病历书写内容及要求第二十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等.
第二十七条住院病案首页书写规范及要求。
各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由医师填好一般项目，书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。 二、新入院病员的入院录，由住院医师认真地书写。有实习医师者，除入院录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院录。 三、新分来本院的大学毕业生要求书写完整病历 20 份，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。 四、要求病历必须在 24 小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程录，情况许可时，及时完成病历或入院录。 五、病历书写应按照《病历书写规范》书写。产科病历按统一规定的表格填写，不得遗漏。 六、实习医师书写的病历，由住院医师审查，以红墨水笔修改及签名。
新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较 02 年颁发的（试行）版有以下特点： 丰富门 急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。 护理记录极大简化 , 删除大量一般护理记录， 把护士的时间还给病人。 病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹，保留 录清楚可辨。 注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成； 性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强； 实习医生书写的病历须由注册医生审阅签 字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

5、“出院记录”在出院当天完成，并按序整理好病历，交给住院医师；转科病历需完成“转科记录”，在病程记录中不写转科记录，只需写一份普通记录；专科前请主治医师对病历签字，检查无误后移交病历。并填写一张转科卡片交住院总；应完成“转区记录”（一式两份）。病历按出院处理；死亡病人病历书写注意事项：随时记录抢救病程记录病人死亡后需完成事项：授权委托人签字是否同意死解，尸体识别卡一式两份，死亡通知书一式两份，死亡证明书一式两份，居民死亡原因医学证明书一份，病历上书写死亡讨论，填写死亡记录（一）。病人死亡时间由在场级别最高的医生确定，死亡时间在病历中六处地方保持一致：抢救病程记录，病历首页，死亡记录（一），体温表，医嘱单，院内感染表。
书写细则按一般门诊病历要求，常规测量t、p、r、bp，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明就诊的日期及时间，具体到分钟(年、月、日、时、分)。第十三条门(急)诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，应在事后6小时内据实补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时间。第三章急诊留观病历书写内容及要求第十四条急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。第十五条急诊留观病历一律按24小时制记录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间。各种专科病历的书写要点

6、第一周内不少于2次，第二周不少于1次，2周后根据患者情况确定； 随访内容：按疾病专科要求随访，医疗服务满意度调查随访。 出院随诊： 确保随诊电话24小时开通，开启随诊、转诊绿色通道，鼓励患者到就近社区医疗机构随诊。 日间手术患者管理流程 5．日间手术病历要求 日间手术病历是医务人员在日间手术医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。 基本要求： 日间手术病历书写要求原则上依据原卫生部 《 住院病历书写规范 》， 为提高工作效率 ， 可以由 制式表单化病历代替完整病历。 病历内容： 病案首页、日间手术入出院记录、 授权委托书、知情同意书、手术安全核查表，手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表。

7、简化护理文书书写，取消病历中一般护理记录单的书写，大力推行表格式护理文书，将新入、手术、特殊病人的特殊交班写入交班报告本，真正让护士有时间在病房，有时间在病人床旁。设计各专科书写表格，使专科记录更趋于完善。（四）规范警示标识。使用“腕带”，严格查对制度，在全院临床各科室统一执行腕带识别标识，对易跌倒、管道脱落、坠床患者要挂标识卡，并采取防范措施。在走廊处放置“小心滑倒”等警示牌，根据不同科室的需求，制作了各种温馨提示卡：如抽血卡，发药卡等。通过细节管理，确保患者安全。（五）坚持对全院患者实行每月护理质量满意度调查，发现问题，及时整改。（六）院领导召集各相关职能部门进行
心律仍绝对不整，两肺底湿罗音减少。肝大右肋下，两下肢凹陷性水肿。血:/l,n:,:/:心房颤动，，提示低钾。初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能3级(分级)处理：住院治疗王××（三）书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，书写细则按一般门诊病历要求，常规测量，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。第十三条门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，应在事后6小时内据实补充完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时间。第三章急诊留观病历书写内容及要求第十四条急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历。
4项目内容评审??标??准分值检??查??方??法判??定??结??果扣分得分扣分原因2.加强病历监控质量管理。4查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》门诊病历评分标准要求，抽查? ?份留观考核要点一项不符扣?1?分，扣分扣完为止。病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况及病历书写质量。①急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改进的程序。②急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序。③认真执行医疗安全核心制度：首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用（二）急诊管理（30分）四、急诊设备。急救设备完好，满足急诊工作需要。急诊科抢救设备完好率? %，急救药品完好率? %。

8、 培训内容：工作岗位职责与医院核心制度；中医基础理论、基本技能；中医护理常规、专科疾病知识与技能；专科药物、急救药物与设备仪器；护理病历书写规范；护理程序在护理查房中的应用；专科急危重病人的抢救与病情观察能力；病房管理能力与病人安全管理；专科仪器设备操作、护理流程与应急流程。 培训方法：从缺陷中学习，进行护理病历常见问题的培训；参与护理安全分析与病例讨论，训练评判性思维，提高分析问题能力；参与科室持续质量改进项目；参与病区患者座谈会，在实践中提高护患沟通能力；结合专科典型病种，由护士长或带教老师以进行培训；定期提问与考核急救药物与仪器操作；分管科内护理管理的一项内容；完成继续教育学分及学习中医
急救药物与仪器设备使用，严格执行各项规章制度，能按护理程序开展护理工作，有一定的病房管理能力和健康教育能力，良好的沟通技巧。 培训内容：工作岗位职责与医院核心制度；中医基础理论、基本技能；中医护理常规、专科疾病知识与技能；专科药物、急救药物与设备仪器；护理病历书写规范；护理程序在护理查房中的应用；专科急危重病人的抢救与病情观察能力；病房管理能力与病人安全管理；专科仪器设备操作、护理流程与应急流程。 培训方法：从缺陷中学习，进行护理病历常见问题的培训；参与护理安全分析与病例讨论，训练评判性思维，提高分析问题能力；参与科室持续质量改进项目；参与病区患者座谈会，在实践中提高护患沟通能力；结合专科典型各种专科病历的书写要点

9、并加以说明。8.对需取得患者（包括产妇等服务对象，下同）书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。9.本《规范》附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用；并结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理文书的路径化和电子化，不断提高工作效率。第二章护理文书书写内容与要求第一节病历归档护理文书病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔〕号）中明确规定的书写内容。包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等。一、体温单体温单是记录患者生命体征等基本信息的护理文书。
如需设计其他专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。二、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下：1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年月日”（如：）。每页体温单的
掌握专科体格检查，正规准确清晰地书写具有专科特征的病历及各种病历文件。4、全面承担具体的诊疗与技术工作，按质量控制标准的要求，自觉遵守规章制度和技术操作规程，积极配合上级医生开展模拟定位及并亲自协助放疗技术员正确摆位，落实照射计划。严防发生差错制定治疗计划，事故。担任实习教学，协助搞好进修，实习人员的培训工作。5、了解国内外肿瘤专业的新技术、新成果新进展。参加新技术和科学研究工作，科研设计和实验方法，努力提高诊疗水平。掌握6、承担科室分配的其他工作。 精品 文档 精品文档就在这里 各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有 精品

10、内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历都要讨论，应做详细记录。 十三、凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。 十四、病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。 十五、化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间。其他报告单另用纸粘贴。 十六、各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。
并能方便的引用到本次就诊中。17）屏蔽外部文件复制，但允许同一患者资料的内部复制；18）能根据预设的条件自动生成各种报卡（如院内感染报告卡、传染病报病卡、发热病人报告卡）等。19）特征排错(如手术部位、既往过敏特征等)，排他字典（如性别及方向特征、疾病等）等病历效验提醒功能。20）具备病历自动保存功能，在计算机死机或网络故障时，正在写的病历自动保存在本地上，当故障排除后，系统会自动提醒恢复保存在本地的病历备份。21）支持处方点评、抗生素使用统计排名等功能。22）模板管理：具有3级模板审签机制和管理功能、具备专科动态模板自动展开功能。23）病程记录要连续书写、连续显示，保证病程分段质控。24）待定项目或内容标记功能等。
存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及x线片号、病理号。2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写：1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。