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临床常用诊疗技术诊断学基础讲义@辽宁.doc

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第九篇临床常用诊疗技术诊疗技术是临床医师必须掌握的重要技术操作,这些技术操作不仅对诊断有重要意义,而且也有重要的治疗作用。临床常用的诊疗技术多为一些有创的技术,因此在临床工作中,临床医师应当掌握每项技术操作的适应症、禁忌症、操作步骤和注意事项,并通过长期的临床实践,不断提高诊断技术操作的熟练程度及准确性,尽量减少患者的痛苦,这也是一名合格的临床医师的基本条件。在执行操作前,术者应详细了解患者的基本情况,并向患者及家属详细说明检查的意义,取得他们的充分理解和合作。操作应在诊疗室进行,因病情需要也可在病房或床旁进行,周围屏风遮蔽。术前应详细了解操作规程,检查所需物品是否齐全。术者应洗手,戴口罩。

手套,必要时应穿隔离衣。术中应严格无菌操作,注意患者反应。术后应对患者的生命体征及有关表现进行严密观察,以便及时发现,处理可能出现的意外,对被污染的物品进行妥善处理。值得注意的是,术后要及时书写相关的操作记录,这是处理医疗纠纷的重要依据。一.胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术(thoracentesis)是用于检查胸腔积液的性质,抽气、抽液减轻压迫症状或通过穿刺途径向胸膜腔内给药的一种诊疗技术。【适应症】经临床各种检查未能确诊的胸腔积液的性质,胸腔抽气、抽液减轻压迫症状;胸腔内给药;脓胸患者抽脓或注药治疗。【禁忌症】出血性素质和(或)出血性疾病;穿刺局部皮肤有细菌感染;一般情况差或心肺功能衰竭。

【方法】术前要详细了解患者的病史,参阅患者胸部X线或CT片,进行体格检查和必要的实验室检查,如血常规、血小板计数,出血时间,凝血时间,及凝血酶原时间等。1.嘱患者面向椅背坐于椅上,两前臂平放在椅背上缘,头伏于前臂上。不能起床者,可取半坐卧位,患侧前臂置于枕部。2.胸腔积液的穿刺部位应在胸部叩诊实音最明显处进行。常选取肩胛线或液后线第7、8肋间或腋中线第6、7肋间,有时也可取腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可根据X线或超声波检查定位,确定穿刺部位及进针深度。气胸的穿刺点常取患侧锁骨中线第2肋间隙。穿刺点确定后可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。(图9-1-1)图9-1-1胸腔穿刺时病人体位及穿刺点3。

常规消毒皮肤,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾。4.用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部麻醉。麻醉过程中,针头逐步深入,直至进入胸膜腔抽出胸水为止,并判断皮肤至胸膜腔的距离。也可使用1%普鲁卡因作局部麻醉,但使用前应做过敏试验。5.左手示指和中指固定穿刺点部位皮肤,右手将穿刺针的三通活栓(图I2)旋转到与胸腔关闭处(也可使用针尾上套有橡皮管的的穿刺针,管腔必须夹闭),再将穿刺针在麻醉出缓缓刺入,穿刺针进入深度比局麻时针头进入深度稍深入3~5mm,当针尖抵抗感突然消失时,表示已穿入胸腔。取50ml注射器接于三通活栓(或橡皮管端),转动三通活栓使其与胸腔相通,进行抽液、抽气。助手应用止血钳固定穿刺针。

防止穿刺针刺入过深伤及肺组织。注射器抽满后,转动三通活栓使其与外界相通,排出液体或气体如用针尾上套有橡皮管的穿刺针,应先将橡皮管用止血钳夹闭,然后再进行穿刺,进入胸腔后,接上注射器,由助手协助松开血管钳,术者进行抽液或抽气,注射器抽满后由助手再次夹闭橡胶管,然后取下注射器,将液体注入容器,予以记量或送检。图9-12三通活栓模式图6.操作完毕后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,用胶布固定.嘱患者静卧。【注意事项】1.穿刺前应向患者说明穿刺的目的,消除患者的顾虑。对精神过度紧张的患者可于手术前半小时给予地西泮10mg或可待因30mg以镇静止痛。2.操作过程中,应密切观察患者的反应。

如有头昏、心悸、面色苍白、出汗、胸部压迫感或剧烈疼痛、晕厥等胸膜过敏反应,或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象,应立即拔出穿刺针,并皮下注射1/1000肾上腺素0.30.5ml,或根据临床表现做出相应的对症处理。3.一次抽液不可过多、过快。诊断性抽液只需50100ml即可;减压抽液一般首次不超过600ml,以后每次抽液不超过1000ml;如为脓胸,应尽量抽净。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,然后涂片做革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查肿瘤细胞至少应需要100ml液体,并应立即送检,以免细胞自溶。4.在操作过程中,应具备严格的无菌观念,同时要防止空气进入胸膜腔,始终保持胸膜腔内负压。

5.需要进行药物治疗时,可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。6.应避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌伤及腹腔内脏器。二.腹腔穿刺术用穿刺针经腹壁刺入腹腔的操作技术,称为腹膜腔穿刺术。【适应症】抽出腹水来判断性质,以便鉴别诊断;疑有内出血,如脾破裂、异位妊娠等;大量腹水有压迫症状,适当间歇放腹水以减轻症状;腹腔内给药。【禁忌症】有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿者。【方法】1.穿刺前必须排空小便,以免穿刺时损伤膀胱。2.患者可采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。对疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时,最好采取坐卧位。3。

穿刺点应以叩浊部为准。一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中外1/3的交接处,此处不易伤及腹壁动脉,肠管较游离亦不易损伤。也可选脐与耻骨联合连线中点的上方1.0cm,偏左或偏右1.5cm处(图I3),此穿刺点处无重要器官且易愈合。侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线相交处,此处常用于诊断性穿刺。如仅少量积液,尤其是有包裹性分隔时,必须在B超定位后或B超指示下穿刺。图91-3腹腔穿刺点4.常规局部消毒,带无菌手套,盖消毒洞巾,用2%利多卡因自皮肤至腹膜作局部麻醉。5.操作者用左手的示指与中指或示指与拇指固定穿刺部位皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,当进针阻力突然消失,表示针尖已进入腹腔。

即可抽出腹水。按临床需要留取各种用途的标本送检。如需作细菌培养则用灭菌试管留存腹水。如诊断性穿刺,则可用20ml或50ml注射器及适当针头行直接穿刺抽液。如目的是大量放液,则需用尾部连接橡皮管的穿刺针进行操作,助手用血管钳固定针体,以输液夹夹持胶管,调节放液速度。腹水放出后应记量,送检。6.穿刺结束后应拔除穿刺针,覆盖消毒纱布,以手指压迫穿刺点数分钟,最后用胶布固定。大量放腹水后,患者应束以多头腹带,避免因腹部压力骤降,内脏血管扩张,导致回心血量减少而引起血压下降或休克。【注意事项】1.术中应密切观察患者有无头晕、恶心、心悸、气短、脉率增快、面色苍白等症状,同时应监测血压。一旦有以上表现应立即拔出穿刺针。

同时做出及时判断和处理。2.放腹水过程中,发现流出不畅时,可稍调整穿刺针的深度、角度或改变体位。3.放腹水不宜过快、过多。肝硬化患者一次放液超过3000ml,则可能诱发肝性脑病、电解质紊乱,甚至血压下降,但在维持输入大量白蛋白的基础上,可视病情大量放液。4.术后患者应平卧,并使穿刺点位于腹水平面以上,防止因腹腔内压力大导致腹水继续漏出。腹水较多,腹腔内压力大的患者,为避免拔针后腹水继续漏出,可在针头进入皮下组织后,将针头斜行向周围移动1~2cm后,再进入腹腔,使穿刺孔不在从皮肤到腹膜壁层的一条直线上。如采用此法腹水仍有漏出,则用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5.穿刺前后应测量腹围、脉搏、血压。

检查腹部体征,密切观察病情变化。三.心包穿刺术心包穿刺术常用于判断积液的性质与病原体;抽液可缓解心包填塞所形成的压迫;化脓性心包炎时可穿刺排脓、给药。【适应症】确定心包积液的性质及病因。大量心包积液时,穿刺放液以减轻心脏压塞。化脓性心包炎时,穿刺排脓、注药。【禁忌症】心包积液尚未证实,慢性缩窄性心包炎。【方法】1.患者取坐位或半卧位,以手术巾盖住面部。仔细叩出心脏浊音界,选好穿刺点,并用龙胆紫标记。常取心尖部穿刺点,根据膈的位置高低而定,一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2.0cm处;也可以在剑突与左肋弓缘夹角处进针(图9-I-4)。图9-1-4心包穿刺点2。

常规局部皮肤消毒,术者戴无菌手套,铺消毒洞巾,用2%利多卡因行皮肤至心包壁层的局部麻醉。3.将心包穿刺针的胶管用止血钳夹住尾端,由原麻醉点刺入皮肤至皮下。在心尖部进针时,应使针头由下而上、向脊柱方向缓慢次入;在剑突与左肋弓缘夹角处进针时,应使针头与腹壁保持30~40度角,向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。穿刺针尖接近心包壁层时,安上注射器并抽成负压,边进针边抽,待针尖抵抗感突然消失或抽出液体时,则表示已穿过心包壁层进入心包腔。如感到心脏搏动而引起震动,此时应稍退针,避免划伤心脏。助手应立即用血管钳夹住穿刺针的针体以固定深度。术者将注射器套于针尾的橡皮管上,然后松开夹闭橡皮管的止血钳,缓慢抽出液体。

准确记录液量,送检。如果作细菌培养,应用灭菌试管留取。同时可用穿刺针给药。4.操作完毕后拔针,覆盖消毒纱布,压迫数分钟,用胶布固定。【注意事项】1.术前应向患者讲明穿刺目的和必要性,消除紧张情绪和顾虑,且应嘱患者在穿刺过程中勿咳嗽或深呼吸,如需要,可在术前半小时口服地西泮10mg或可待因30mg。2.应严格掌握适应症。因心包穿刺有一定的危险性,故应由有经验的医师操作或指导,且应在心电图监护下进行穿刺,较为安全。3.术前应进行心脏超声波检查,确定液性暗区大小和穿刺部位,然后选液性暗区最大、距体表最近点作为穿刺部位。如能在超声显像指示下进行穿刺、抽液,更为准确、安全。4.首次抽液一般不应超过100ml。

如因病情需要(如心包填塞严重)最多也不应超过200ml,以后逐次抽液再增加到300~500ml。抽液速度要慢。如过快、过多,可导致回心血量骤然增多,从而发生急性肺水肿。5.麻醉应充分,否则可因疼痛引起神经源性休克。6.抽液时应遵循“见血即止”的原则。若开始即抽出颜色污秽、3~5min不凝的血液,为血性心包积液;若颜色较鲜,抽出即凝或后来变为血性,则可能是损伤心脏的血管出血所致。如发现抽出液体为鲜血,应立即停止抽吸,并严密观察有无心包填塞出现或加重。7.操作完毕应夹闭橡皮管,然后取下与之连接的注射器,避免空气进入心包腔,拔出穿刺针。8.术前应测定患者心率、心律、脉搏、血压、呼吸。

术中、术后仍需严密观察以上各项体征。四.腰椎穿刺术腰椎穿刺术是用腰穿针经腰椎间隙刺入椎管的技术操作。【适应症】中枢神经系统感染性疾病;脑血管性疾病而CT扫描阴性者;疑为颅内高压征象不明显;原因不明的昏迷、抽搐等疾病;可疑椎管内病变确定有无椎管阻塞;气脑、脊髓腔造影;药物鞘内注射或治疗性放脑脊液。【禁忌症】颅内压明显增高,特别是后颅凹占位病变;穿刺部位皮肤有明显感染;硬膜外脓肿;血小板减少或出血倾向;穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏;病人垂危或处于休克期;有颅底骨折脑脊液漏出者。【方法】1.患者左侧卧位于硬板床上,背部与床面垂直,脊柱尽量靠近床边。头向前胸部屈曲,两手

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