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“看病难、看病贵”问题的成因和上海市的调研实证.doc

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研究领域:卫生经济学“看病难、看病贵”问题的成因和上海市的调研实证1上海申康医院发展中心与上海交通大学联合课题、上海市“十一五”规划重大研究课题和国家自然科学基金资助(项目号:70241027和70003005)作者简介:黄丞,博士、副教授,上海交通大学安泰经济与管理学院;张录法,博士、讲师,上海交通大学国际与公共事务学院;孙德胜,高级经济师,上海学府投资咨询有限公司黄丞张录法孙德胜1引言近年来,群众“看病难、看病贵”成为社会焦点问题。无论在全国以及上海的“两会”上,还是在2005年《政府工作报告》和《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》中,均强调

中国政府网调查——2006年你最关心的社会经济问题中“如何解决看病难看病贵问题”名列榜首。卫生部年初确定的2006年十大卫生工作要点也把认真解决群众“看病难、看病贵”问题列在突出位置。应该说,“看病难、看病贵”问题是医疗卫生领域面临的一个永恒课题,其本质是医疗需求与医疗供给之间的矛盾。这一矛盾在世界各国和地区都不同程度地存在着,其间既有一般性成因导致的“看病难、看病贵”,亦有因各国和地区的历史、文化、传统、习俗、制度模式等导致的“看病难、看病贵”,所以不可避免地体现为其程度和特点有所不同,当然随之而来的解决方案也肯定会有所不同。随着我国社会发展进入新阶段,医疗卫生体制和医疗保障制度乃至医药生产流通体系的交错掣肘和摩擦。

这三个系统内部及其相互间关联构成的更大系统与市场经济环境的不适应性促成了人民群众日益增长的基本医疗需求和多层次医疗需求不能得到很好满足,凸显出一些具新时代特点的民众“看病难、看病贵”问题,这个问题影响着广大群众的生活品质和社会安定,引起了社会各界尤其是政府对“看病难、看病贵”的广泛关注。上海市委、市政府明确强调在“十一五”期间要通过“三医联动”改革,完善医疗服务体系,把工作的重心转向基本、转向社区、转向郊区,加强基本医疗服务,加强社区卫生服务,加强郊区医疗卫生,着力解决群众“看病贵、看病难”问题。本文将针对“看病难、看病贵”这个突出问题,界定和划分“看病难”和“看病贵”的真正内涵,透视和分析“看病难、看病贵”的成因。

在进行了大量调查研究的基础上,通过调研结果来实证上海市民众“看病难、看病贵”成因,并进一步给出结论和相应的政策建议。2“看病难”、“看病贵”的内涵界定2.1“看病难”的内涵界定“看病难”主要指医疗服务的可及性问题,是医疗服务需求与医疗服务供给之间存在矛盾的外在表现。饶克勤强调可及性体现为距离上的可及性和经济上的可及性。在信息化的今天,我们更强调可及性包括距离上的可及性、经济上的可及性和信息上的可及性。距离可及性表现为离最近医疗机构的距离与到达该医疗机构的时间;经济上的可及性表现为支付能力和相应的医疗保障水平;信息上的可及性表现为获得医疗服务信息、专家门诊相关信息的便捷性和可能性。从政府责任的层面看。

“看病难”主要系指社会医疗卫生服务难以满足群众基本医疗服务需求。又由于关于基本医疗服务的内涵具有很大争议,加之原有计划经济体制下所享用惯了的几乎政府“全包”型的医疗服务的福利刚性的影响、各地收入水准的差别和所能提供的医疗条件的显著差异,“看病难”的表现就更加复杂和多样化。我们认为,“看病难”至少包括两个层面的问题:第一,绝对的难。主要是指某一特定范围内(就医半径),医疗供给严重缺乏,或者严重缺医少药,导致患者的需求难以得到满足(难以接近医疗服务,可及性差),比如有些农村地区根本没有医疗机构或者医疗机构至少在几十公里以外,所以造成看病的困难。这样的困难只能通过增加供给来缓解。第二,相对的难。

主要表现为结构失衡,良医难觅:比如看普通医院容易但看名牌医院难;看普通医生容易但看专家难(看名专家更难);一般人(身强力壮)看病容易但弱势群体(老年和残疾)看病难;看门诊容易住院难;自费病人住院容易但医保病人住院难;医保患者年初看病容易年末看病难;医保患者年初住院容易年末住院难;获得表面信息容易获得实际有效信息难(盲目就医,无有效信息导致的“看病难”);患者看普通科室容易但看专科特色科室难;有钱看病容易但无钱看病难(尤体现为有医保患者相对无医保的患者、高收入人群相对低收入人群等身体状况有可能更好,但后者的应就诊未就诊率、应住院未住院率一般会更高),反映出现实就医中因自负水平和支付能力直接决定着的“看病难”等。

这一点又与“看病贵”密切相联。2.2“看病贵”的内涵界定“看病贵”主要指昂贵的医药费影响群众获得基本医疗服务和非基本医疗服务的严重程度。核心体现为人们的医疗费用负担水平超出人们的承受能力(包括心理和经济承受能力)。从政府责任的层面看,“看病贵”主要指群众基本医疗服务保障范围内的医疗服务费用政府未能进行有效分担而造成的患者负担偏重现象。政府供给制度的欠完善,直接影响政府外医疗服务的提供程度,影响有效监督机制的形成,进一步影响群众实际体验的“看病贵”的程度。由于不同利益群体的考量视角不同,医疗费用风险的分担机制直接影响着医疗服务的贵贱感知,实践中,各个主体对“看病贵”的认识呈多重内涵成为必

我们认为,“看病贵”至少可以从以下几个方面来认识:第一,基本医疗服务对人们来说是一种必需品,从经济学的意义上说,具有部分准公共产品的性质,是一种卫生健康投入,对整个国民经济和人口素质乃至国家安定都有巨大作用,政府应该以公益性的低廉价格提供,所以患者对医疗服务价格的预期较低,而实际诊疗常见病等仍需付过高的医疗服务价格,现实同心理预期极易形成强烈反差,出现情感认知上的“看病贵”。第二,传统计划经济下享用惯了的政府几乎“全包”型的医疗服务的福利刚性(当时免费或者低廉医疗服务、相对低的医疗水准、非市场化的定位和运作)与当前市场经济环境下的医疗服务理应回归其自身价值的理性趋势表现出来的医药费用上扬、自负比例趋高形成了强烈的对比。

尤其是自由择医(包括三级医院、专家门诊等),自由享用任何一流医疗服务的品种,我国又缺乏相应有效的医疗费用风险分担机制,导致社会成员认为当前的医疗费用太过昂贵,表现为福利刚性影响下医疗费用分担机制缺乏的“看病贵”。第三,医疗支出占家庭可支配收入的比例确实超出了正常的(国际的标准)承受能力;或医疗支出占实际个人可支配收入的比例确实超出了正常的(国际的标准)承受能力范围;体现为客观上真实的、社会成员不能承受其重的“看病贵”。第四,从总体医疗费用来讲,由于医疗需求的收入弹性大于1,所以总体从理论上医疗费用增长的速度超过收入的增长速度是正常的,但由于基本医疗保险的覆盖面不足(尤其是家属和未成年人等未被覆盖)和政府未相应更快地增加投入。

出现了令个人自负部分过快增长难以确保民众享有与经济发展相匹配的基本医疗保障的局面;况且通常运用平均值数据来评估“看病难、看病贵”的程度,易于双重弱化或掩盖存在的结构性矛盾的严重程度(人均医疗费用降低了部分社会成员实际自费和高医疗费用的个体负担程度,人均可支配收入又拉升了低收入者群体的个体实际收入水平)。亦即:即使总量上收入的增长与医疗费用的增长是平衡的,但实际上却仍然严重地存在着与收入水平、就业状态、健康状况和参保情况等密切相联的不同收入群体结构性的“看病贵”。第五,由于公立医疗机构医疗服务的传统背景和公益定位,公立医疗机构多,医疗服务面广,在现有的市场经济条件下,政府补偿不足在所难免,由此政府采用的“给钱不足给政策”的做法。

导致当前“以药养医”“以检查补医”“药价虚高”的局面,致使非治疗必需的非有效性用药和检查等带来大处方、大检查等的无谓消费令患者难以承受医疗负担,出现了一方面医疗资源稀缺,但与此同时,另一方面有限的医疗卫生资源仍被低效浪费运用的窘境,体现为政府职责界定不清、过渡制度长期化而形成的激励机制扭曲所导致的“看病贵”。第六,患者自由择医甚至唯择名医,试图享受没有任何经济约束的国际最好的药物、最好的医用耗材、最好的医疗服务、最好的技术设备检查检验,或者连发达的国家和地区平均消费水平不敢问津的高标准医疗技术和服务,由此产生在医疗服务领域由于过度消费而致个人自负费用过重的、超越现实经济承受能力的“看病贵”。2。

3“看病难”和“看病贵”的关系当然,“看病难”和“看病贵”并非完全相互割裂,而是可以相互转化的,只是相对来讲,前者更侧重患者在医疗服务获得的可及性方面,后者更强调患者对医疗服务消费的经济相对承受能力方面。经济上无力承受本应消费的医疗服务,便表现为客观上该患者对相应医疗服务的不可及性,也就是由“看病贵”导致的向“看病难”的转化,而人们认为的“看病难”除了部分边远农村农民和无人照顾的老人或患者外,纯粹的距离远近上造成的不可及性或“看病难”情况在上海市是少数的,大多是经济上的难以负担性而认为的“看病难”。3“看病难、看病贵”问题的成因分析3.1供方诱导需求使“看病难、看病贵”问题凸显医疗服务消费的特殊性。

决定了医疗服务市场中供需双方间特殊的委托代理关系,这为医疗服务提供方创造额外需求提供了条件。同时,医疗保险的引入,又使得医疗费用支付制度成为影响医疗服务提供方行为的重要因素,后付制的支付方式会强化供方诱导需求,进而使“看病难、看病贵”问题凸显。3.1.1医疗服务消费的特点分析在一般市场经济环境下,经济学假设消费者不论在商品市场上、还是在服务市场上,都可以根据自己的知识,按照自身的意愿购买商品或服务。多数情况下他们都会有目的、有针对性地消费各种不同的商品或服务,使自己能够用有限的资源获得最大的满足。但是,由于医疗服务的特殊性,消费者在利用医疗服务时,并不能像消费其他商品那样做出合理的选择。医疗服务消费的特点主要表现在以下几个方面:医疗服务需求的不确定性、被动性、刚性、消费者由于信息缺乏所导致的无知性(亦即患者缺乏对医疗服务质量和数量进行事先判断的知识和能力)、医疗服务产品质量的不确定性(史文璧。

2005)。3.1.2医疗服务供需双方的关系分析医疗服务市场最基本的经济学特征,在于供需双方信息不对称。这一基本特性决定了患者(委托人)不得不把医疗服务决策权委托给医生(代理人)来制定。这种授权的动机,在于委托人意识到他们对最优决策的制定相对缺乏信息,而解决这种信息不足的最好办法就是请一名信息充分的代理人。因此,医生和患者在单纯的医疗服务供给方和需求方关系之外,还建立起了一种特殊的委托—代理关系,这种关系的建立是医疗服务市场中的供需关系不同于一般供需关系的关键所在。这样,医疗服务市场上就形成了医生既是患者的顾问、又是服务提供者的局面,而事实上这两种角色在利益目标上本应是相互矛盾的。

作为代理人,医生应该代表患者利益,尽可能以最少的费用达到最佳的疗效。而作为供应方,医生的目标是利润最大化,即尽可能降低成本、提高费用。现在医生兼具双重身份,使得医生不仅能够控制服务供给,而且还能对服务需求施加重大影响,作为理性经济人,医生必然选择牺牲患者利益而维护自身利益。而由信息缺乏导致的委托人监督不力,更进一步强化了医生的非完美代理行为。当医生在自身具有经济利益的服务中既是顾问又是提供者时,他就能够利用这种顾问身份,在患者本身需求之外创造需求。而这种创造出来的需求可能是有益的,但更多情况下却是不必要的。医生通过创造额外需求实现收入和利润的增长,由此必然推动医疗费用的不合理增长。3.

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