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《保护我们的眼睛》主题实践活动调查问卷.doc

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《保护我们的眼睛》主题实践活动调查问卷被调查人信息姓名:年龄:班级:行动人:1、你近视吗?带眼镜吗?()A、近视带眼镜B、近视不带眼镜C、不近视(选C直接答15题)2.你是什么时候开始近视的()A.上学前B.小学C.中学D.大学3.你目前近视的程度()A.75~250B.250~350C.350~450D.450~550E.600以上4.带镜时间()A.1年B.2年C.3年D.4年以上5.你的眼睛有没因戴眼镜而变形,是否严重()A.没变B.严重C.不严重6、你近视的原因是什么?()A、看书的姿势不当,眼睛距离书太近B、长时间使用电脑C、意外伤害D、看电视时间过长。

距离过近E、遗传F、用眼过度G、其他7、近视对你的生活或学习有什么影响?()A、非常不便B、影响不大C、没有影响8、你是否经常长时间看电视:()A、是B、不是9、每天完成作业的时间:()A、30分钟B、1小时C、2小时10、有躺着看书的习惯吗?()A、有B、无11、读书、写字离眼睛的距离:()A、20cmB、30cmC、40cm12、学习完或看完电视后,是否对眼睛进行适当活动()A、是B、否13、视力不好时,是否及时到医院去检查,配眼镜()A、是B、不是14、你觉得在学校和家里的光线是否合适()A、太强B、太弱C、合适15、多吃维生素的食品有利眼睛健康,你是()A、经常吃B、不吃C、偶尔吃16、你是否有做眼保健操的习惯?()A、坚持每天都做B、时做时不做C、从来不做17、你是否注重对眼睛的保护?()A、注重并行动B、意识到其重要性,但无行动C、不注重18。

请问您认为近视与遗传有关系吗?A.和遗传有一定的关系B.和遗传没有任何关系C.说不准19.您认为近视能够预防吗?()A.能B.也许可以C.不能20.如果您觉得近视能够预防或治疗,请问哪种方法你觉得最有效?()A.每天做眼保健操B.注意用眼卫生,注意环境因素,多做室外活动C.每天坚持做视觉训练D.按摩补充营养E.用药物治疗21.举例说明你所知道的一些近视原因?22、请谈谈你对近视的看法。23、请谈谈你保护眼睛的方法与心得。

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