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黄河三门峡医院消化内科临床诊疗指南及操作规范.doc

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黄河三门峡医院消化内科临床诊疗指南及操作规范2013年3月上篇临床诊疗指南第一章消化道出血1第二章胃食管反流病8第三章急性胃炎10第四章慢性胃炎13第五章消化性溃疡15第六章功能性消化不良18第七章胃癌21第八章溃疡性结肠炎23第九章肠易激综合征27第十章结核性腹膜炎29第十一章急性胰腺炎31第十二章慢性胰腺炎35第十三章胰腺癌40第十四章肝硬化43第十五章肝硬化腹水48第十六章自发性细菌性腹膜炎51第十七章肝性脑病55第十八章肝肾综合征58第十九章原发性肝癌61第二十章药物性肝病64第二十一章酒精性肝病67下篇临床操作规范第一章上消化道内镜检查72第二章结肠镜检查76第三章内镜逆行胰胆管造影检查80第四章色素内镜检查89第五章非食管静脉曲张出血内镜治疗95第六章消化道息肉内镜下治疗98第七章消化道狭窄扩张及支架置入术104第八章 经内镜十二指肠乳头括约肌切开术110第九章内镜下胆管引流术118第十章上消化道异物内镜处理125第一章消化道出血第一节上消化道出血【概述】上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道。

包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中,上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位,其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和肿瘤等。非甾体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断,依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位,同时又可以进行某些治疗。【临床表现】1.上消化道出血在临床上可分为三类:①慢性隐性出血:肉眼不能观察到便血,仅粪便潜血阳性;②慢性显性出血:肉眼能观察到呕血,解柏油样便,临床上无循环障碍;③急性大出血:有呕血,鲜红或暗红色,便血伴循环障碍和重度贫血。

可伴低血压或休克症状,需紧急处理。2.出血量的估计:出血量达60100ml时,可出现柏油样黑便,出血量不超过400ml时,机体可以代偿,无临床症状。出血量超过500ml,可出现症状,中等量失血(占全身血容量15%左右)约700ml时,可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢冷、血压偏低、贫血。大量出血(达全身血容量的3%一5%)约15002500ml,即可产生休克,患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难,如不积极救治可导致死亡。【诊断要点】1.确定上消化道出血前,必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血,注意局部检查,有无出血痕迹和损伤;排除咯血,大量咯血时。

可吞咽入消化道,引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史,有助于消化性溃疡的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒,揭示出血性胃炎的可能性,先有剧烈呕吐后再呕血,要考虑贲门粘膜撕裂症。下腹疼痛,排便习惯改变伴血便,提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血,提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大,提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张,提示有遗传性出血性毛细血管扩张。(1)粪便潜血试验简易有效,在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。(2)入院时应作血常规、血型、肝功、凝血四项检查,必要时备血。(3)电子胃镜检查:对消化道出血的诊断既安全又可靠。

能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许,检查时机越早越好,24h内检查诊断率高于24以后内镜检查者,及早明确诊断亦有利于治疗,有休克者须在纠正休克后进行。为明确上消化道出血的原因,内镜检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察,积血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血,近期出血时可见病灶的基底呈棕褐色,附着血块或血痂,粘膜上有出血斑点,或见到裸露血管。此外,出血性溃疡往往无苔,与贫血时苍白的胃豁膜相比无明显差异,观察时要注意粘膜的完整性和寻找出血灶。(4)选择性腹腔动脉造影:对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在出血速度超过200ml/h或0.5ml/min以上时。

可见血管造影剂有外渗,即可作为术前定位诊断,并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管,以治疗出血。其他:小肠出血如肿瘤、炎症等病变,可用胶囊内镜;止血后做小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。【治疗】1.一般护理:去枕平卧或低枕平卧,大出血时可吸氧,呕血量大时注意避免血块阻塞呼吸道。2.补充血容量,纠正出血性休克,可用平衡盐液、血浆代用品和全血,避免单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征:①血红蛋白<70g/L:②收缩压低于90mmHg;③脉搏100次/min以上。对老年患者要适当放宽,有高血压者要根据基础血压灵活掌握,并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等,直到休克得到纠正。

3.饮食:食管胃底静脉曲张出血患者应禁食23d,消化性溃疡病患者呕血停止后,宜进食偏凉流汁,并逐渐改为半流质或软食。4.非静脉曲张出血的治疗(1)下鼻胃管,口服或鼻饲凝血酶粉、云南白药、去甲肾上腺素等药物。(2)静脉应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,法莫替丁20mg每日2次,奥美拉唑或泮托拉唑40mg每日2次,必要时奥美拉唑或泮托拉唑80mg静脉滴注后以8mg/h持续泵入,可有效抑制胃酸分泌,有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。(3)内镜下局部止血法,局部喷洒止血药物、药物注射疗法、高频电凝止血、激光光凝止血、微波止血法及止血夹等。(4)保守治疗无效急诊手术。5。

食管胃底静脉曲张出血的治疗(1)降低门脉高压的药物治疗:药物降低门脉压的机制不外乎减少门静脉血流和(或)降低门静脉循环阻力。血管加压素:目前国内常用的为垂体后叶素,能降低食管曲张静脉血流及压力,但再发出血率高,并有严重的心、脑血流动力学副作用,用硝酸甘油可减轻副作用。用法:0.30.4U/min速度持续静滴,止血后以0.10.2U/min维持36d。生长抑素及类似物:生长抑素250ug静脉注射后,250ug/h,或奥曲肽100ug静脉注射后,25ug/h维持72h。(2)气囊压迫:双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗方法。(3)内镜下介入治疗,包括硬化剂注射、套扎及组织胶注射。

(4)肝内门腔静脉分流术〔TIPSS):是一种治疗门脉高压的介入治疗方法口在X线引导下,经颈静脉将可扩张的金属支架置于肝静脉和门静脉间。TIPSS可降低门脉压力,但可能出现肝性脑病和支架阻塞。(5)手术:个别施行上述措施仍不止血而肝功能符合手术条件者,可考虑断流术。患者经内科治疗止血后亦可作择期分流术。第二节下消化道出血下消化道出血是指屈式韧带以下包括空肠、回肠、结肠、直肠及肛门出血。由于行急诊大肠镜检查,对大肠疾病出血的诊断率明显提高,但空、回肠出血的诊断目前仍比较困难。【病因】1.小肠疾病:良、恶性肿瘤、Meckel憩室、克罗恩病、结核、急性坏死性小肠炎、血管发育不良等。

2.结肠及直肠疾病;慢性结肠炎、息肉、结肠癌、溃疡性结肠炎、痢疾(细菌或阿米巴)、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡等,老年人便血应当考虑缺血性肠病、结肠憩室。3.肛门疾病:内痔、肛裂、肛廖等。4.全身性疾病:血液病、尿毒症、流行性出血热等。【临床表现】1.显性出血;表现为便血,根据出血部位不同,空肠出血时可为水样便血及柏油样便,末端回肠及升结肠出血可呈深紫色,血便与粪便相混。低位结肠出血,血是鲜红色,附在粪便表面。另外要注意血便性状与出血速度,这与出血量大小亦有关系,低位小肠或右半结肠出血量少,速度慢,在肠道停留超过14h,大便即可呈黑色,不要误为上消化道出血。上消化道出血量在1000rnl以上。

速度快,4h左右排出,大便可呈暗红或鲜红色,易误认为下消化道出血。2.非显性出血:表现为失血性贫血或大便潜血阳性,易被误诊,故一定要注意伴随症状、腹痛、腹部包块、发热、食欲不振、体重下降等。【诊断】1.注意病史的收集及全面细致的查体,根据出血情况及其伴随症状,大致可以确定出血部位及原因。2.对有黑便的患者首先应行胃镜检查,除外上消化道出血,再考虑小肠出血可能。小肠出血诊断较为困难,推进式小肠镜仅能送达空肠上段的约50cm处,诊断率低,不能广泛应用。全消化道钡剂造影对小肠疾病的诊断率不高,小肠灌注气钡双重造影可发现微小病变,对炎症、憩室、肿瘤等病的诊断阳性率较高。胶囊内镜对小肠疾病诊断有较大价值。

3.大肠出血:电子结肠镜检查,结合活组织检查,结肠、直肠及肛门疾患引起的出血大都可获诊断。经上述检查仍不能明确诊断者,可选用:①选择性腹腔动脉造影;②放射性核素扫描;③经检查不能明确诊断者,在出血时行紧急探查术,探查时结合内镜检查,检查肠壁出血灶,提高诊断率。【治疗】下消化道出血时,补足血容量,全身药物应用基本上同消化道出血的处理,并应根据出血原因、出血部位及出血量的不同,采取不同的处理方法。内镜下局部药物的喷洒止血及注射止血亦适用于结、直肠出血。一般对溃疡性结肠炎、结直肠多发性息肉病、直肠克罗恩病、孤立性直肠溃疡、晚期直肠癌、放射性肠炎及全身性疾病伴直肠出血者,大多主张先行保守治疗。

使用止血剂或去甲肾上腺素16mg加生理盐水200ml反复灌肠,起到止血和清洁灌肠作用。对小肠疾病合并出血的治疗,一般经非手术治疗多能止血,然后转入择期手术治疗。第二章胃食管反流病【概述】胃食管反流病(GERD)主要是由于食管下端括约肌功能紊乱,以致胃或十二指肠内容物反流至食管而引起食管粘膜的炎症(糜烂、溃疡),并可并发食管出血、狭窄及Barrett食管,后者是食管的癌前病变。【临床表现】1.主要症状为烧心、胸骨后疼痛、反酸和反食。2.如反流至肺部则可引起慢性咳嗽及哮喘发作。3.胸骨后疼痛可酷似心绞痛,称为非心源性胸痛。4.如反流至咽部和耳道。

可引起慢性中耳炎、咽喉炎等症状。【诊断要点】1.内镜及病理活检:内镜检查是确定有无食管炎的主要方法,食管炎的严重程度常用洛杉矶分类法分级。A级:食管粘膜有破损,但无融合,病灶直径<0.5cm。B级:食管粘膜有破损,但无融合,病灶直径>0.5cm。C级:食管粘膜破损且有融合,范围<食管周径的75%。D级:食管粘膜破损且有融合,范围>食管周径的75%。食管粘膜有明显糜烂、结节,或齿状线以下发现有孤立性红斑,应作病理活检,以确定有无Barrett食管或癌变。2.食管pH或胆汁反流监测:可确定有无胃、十二指肠反流存在,是胃食管反流的有力证据。3.上消化道X线钡餐检查

并可协助诊断有无食管裂孔疝。4.其他:下食管括约肌测压、滴酸试验等对疾病的诊断与评估有助。频繁发作的胸痛应作心电图等检查,除外心绞痛。【治疗方案及原则】1.一般治疗(1)饮食应以易消化的软食为主,忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的饮料。睡前23h不再进食。禁烟戒酒,过度肥胖者应减肥,裤带不宜过紧。有严重反流者,为防止吸入性肺炎,睡眠时可抬高床头152Ocm。慎用抗胆碱能药、多巴胺、黄体酮、前列腺素E、普鲁本辛及钙通道阻滞剂等。因这些药物均可减低下食管括约肌压力,加重胃食管反流。2.药物治疗(1)抑酸剂:抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物,开始先用药68周使食管炎愈合,以后减量维持,防止复发,常用的药物有:①质子泵抑制剂:如奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及泮托拉唑。

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