《病历书写基本规范》测试题及答案新整理

May 23, 2021, 8:55 a.m. 文档页面

【文章导读】姓名:技术职称:科别:年月日 《病历书写基本规范》(二)测试题 1、判断题 (1)住院病历内容包括:病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料

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【正文内容】

姓名:技术职称:科别:年月日 《病历书写基本规范》(二)测试题 1、判断题 (1)住院病历内容包括:病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 (2)入院记录指患者入院后,有经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并归纳分析书写成的记录。入院记录、再次或者多次入院记录应当入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录,应当于患者死亡后24小时内完成。 (3)现病史书写内容:发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状。

发病后诊疗经过及结果,睡眠和饮食等一般情况的变化,以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 (4)家族史记录双方父母、兄弟、姐妹的健康状况有无和患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 (5)医嘱不得涂改,需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 (6)一般情况下,医师不得下达口头医嘱,主治医师以上医师可以下达口头医嘱。 2、填空题 1、住院记录可分为入住院记录入院记录,入出院记录,入院死亡记录。 2、主诉是指促使患者就诊的症状、及时间。 3、现病史是指患者本次疾病的、、等方面的详细情况,应当按照顺序书写。 4、个人史记录出生地及居留地,生活习惯及有关、、等嗜好,职业与工作条件及有无、、接触史。

有无治游史。 5、病程记录的内容包括患者的变化情况,重要的辅助检查结果及,上级医师意见、意见、意见,所采取的诊疗措施及效果,医嘱更改及、向患者及亲属告知的等。 6、首次病程记录内容包括、、等。 7、术前小结指患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括、、 、、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。 8、术前讨论记录内容包括、、、、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录人签名。 9、手术同意书内容包括、、、、患者签署意见并签名、主治医师和竖着签名等。 10、输血治疗知情书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、输血指征、拟输血成分、 、及。

患者签署意见并签名、医师签名、填写日期。 3、改错题 1、首程记录在患者入院12小时内完成。 2、日常病程记录、病危患者根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。病重患者至少每天记录1次,稳定的患者,至少5天记录一次。 3、主治医师首次查房记录应于患者入院24小时内完成。 4、抢救记录在抢救8小时内据实补记,并加以注明。 5、手术记录手术者在手术后12小时内完成。 6、手术后首次病程记录在术后6小时内完成。 7、出院记录经治医生应当在患者出院后48小时完成。 4、问答题 1、体格检查应当按照系统循序进行书写。请写出书写顺序。 2、妇科专科检查记录内容有哪些? 答案: 二 1、再次或多次、24小时内、24小时内 2、主要、或体征、持续 3、发生、演变、诊疗、时间 4、长期、烟酒药物、工业毒物、粉尘、放射性物质 5、病情、临床意义、查房、会诊、医师分析讨论、理由、重要事项 6、病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划 7、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式 8、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施 9、术前诊断、手术名称、书中或术后可能出现的并发症、手术风险 10、输血前有关检查结果、输血风险、可能产生的不良后果 三 1、8小时 2、2次、3次 3、48小时 4、6小时 5、24小时 6、术后即时完成 7、24小时 答案: 二 11、再次或多次、24小时内、24小时内 12、主要、或体征、持续 13、发生、演变、诊疗、时间 14、长期、烟酒药物、工业毒物、粉尘、放射性物质 15、病情、临床意义、查房、会诊、医师分析讨论、理由、重要事项 16、病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划 17、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式 18、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施 19、术前诊断、手术名称、书中或术后可能出现的并发症、手术风险 20、输血前有关检查结果、输血风险、可能产生的不良后果 三 1、8小时 2、2次、3次 3、48小时 4、6小时 5、24小时 8、术后即时完成 9、24小时 思路岛教育网www。

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