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肺炎病例讨论.ppt

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一、基本信息,患儿,女,6岁职业:学生民族:汉族,1,主诉,反复发热伴咳嗽半个月。,2,现病史,缘于入院前半个月患儿无明显诱因出现发热,体温38,无畏冷、寒战,伴咳嗽,为阵发性连声咳,有痰不易咳出,有流涕,无鼻塞,无憋喘,无胸闷、胸痛,无咯血、盗汗,就诊于本地诊所,先后给予输液治疗2天(具体药物不详)及“先锋”静滴治疗2天,病情无好转。,3,现病史,入院1周前患儿仍反复发热,最高体温39,无畏冷、寒战,咳嗽较前加重,有痰不易咳出,就诊于南昌高新医院,先后给予“先锋”静滴治疗2天、“喜炎平”肌注治疗2天,患儿热退,咳嗽明显好转,之后一直口服“头孢克肟”治疗。,4,现病史,入院前2天患儿再次出现发热。

体温38.5,无畏冷、寒战,仍有咳嗽,为阵发性连声咳,有痰不易咳出,无其他不适症状。患儿自起病以来精神、睡眠可,食纳稍差,二便如常。,5,既往史,既往史:按计划预防接种,否认先天性疾病及慢性病史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史及接触史。有“青霉素类”及“阿奇霉素”药物过敏史,否认食物过敏史。否认手术、外伤史,无输血史。个人史及家族史:无特殊。,6,体格检查,T38.7,P95次/分,R28次/分,W17.5KgBP94/56mmHg查体:营养欠佳,神志清楚,呼吸平稳,浅表淋巴结未触及。口唇红,咽部充血,双侧扁桃体未见肿大。颈软,胸廓对称无畸形,未见吸凹征,双侧呼吸动度一致,触觉语颤无明显差异。

双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗,可闻及少许痰鸣音。心腹查体未见阳性体征。,7,辅助检查,血常规(20151013南昌高新医院):WBC20.48x109/L,NEUT15.48x109/L,N75.6%,L19.6%,PLT610x109/L。,8,讨论,1、初步诊断?2、还需完善哪些检查?3、与哪些疾病相鉴别?4、治疗方案?,9,病因,细菌和病毒。发达国家以病毒为主,发展中国家以细菌为主。,10,病理,肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物,经肺泡壁通道(kohn孔)向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。若病变融合成片,可累及多个肺小叶或更广泛。,11,临床表现,主要累及呼吸系统症状:发热:体温可达3840。

多为不规则发热,亦可为弛张热或稽留热咳嗽:咳嗽较频繁,早期为刺激性干咳,以后有咳痰气促:多出现于发热咳嗽之后,呼吸可达4080次分,并有鼻翼扇动,重者呈点头样呼吸、口唇发绀全身症状,12,临床表现,体征:呼吸增快、发绀、三凹征,肺部体征早期不明显或仅呼吸音粗糙,以后可闻固定性中、细湿罗音,叩诊多正常。若病灶融合扩大累及部分或整个肺叶,则出现相应肺实变体征,如语颤增强、叩诊浊音,听诊呼吸音减弱或出现支气管呼吸音。,13,临床表现,重症:除呼吸系统外,尚累及其它系统循环系统:心肌炎、心力衰竭神经系统:中毒性脑病、脑水肿消化系统:中毒性肠麻痹、消化道出血DIC、抗利尿激素异常分泌综合征,14,辅助检查。

一、外周血检查1、白细胞检查细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高,可见核左移,胞浆中见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低,有时见异型淋巴细胞。2、C反应蛋白(CRP)细菌感染时,血清CRP浓度上升。,15,辅助检查,二、病原学检查1.细菌培养:痰培养、血培养,也可行气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液或肺活检组织细菌培养;2.病毒分离和鉴定:7日内行鼻咽或气管分泌物病毒分离3.病原特异性抗体检测、病原体PCR或DNA检测,16,辅助检查,X线检查早期见肺纹理增粗,透过度减低,以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影,或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。斑片状阴影亦可融合成大片,甚至波及节段。

17,治疗,原则:控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。一般治疗:加强营养、保持室内空气流通,适宜室温(1820C)及相对湿度60%。保持呼吸道通畅,及时清除上呼吸道分泌物,变换体位,以利痰液排出。病原治疗:选择合适的抗生素,考虑病毒感染者可予抗病毒。对症治疗:包括氧疗、保持呼吸道通畅、支气管解痉剂等糖皮质激素:中毒症状明显、严重憋喘、感染性休克等重症肺炎并发症的治疗及其它治疗。,18,病史特点?(讨论),1)学龄期儿童,起病急,有“青霉素类”及“阿奇霉素”药物过敏史;2)以发热、咳嗽、咳痰为主要临床表现;3)查体:双肺呼吸音粗,可闻及少许痰鸣音;4)血象明显升高,以中性粒细胞为主。

19,初步诊断?(讨论),支气管肺炎,20,还需要做哪些检查?(讨论),痰液、血液培养寻找病原学依据CRP血沉结核抗体抗O胸部X线或CT平扫G试验、GM试验查找真菌感染依据,21,需与哪些疾病相鉴别?(讨论),1.急性支气管炎:以咳嗽为主,一般无发热或仅有低热,肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。X线肺纹理增多,排列紊乱。2.肺结核:婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影像改变与支气管肺炎相似,但肺部啰音常不明显。一般有结核接触史,结核菌素试验阳性。3.支气管异物:吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张,易继发感染、引起肺部炎症。,22,入院辅助检查,血沉:26.00MM/H;血常规:血红蛋白:133g/L、淋巴细胞百分比:35。

2%、中性粒细胞百分比:56.6%、血小板:636*109/L、红细胞:4.61*1012/L、白细胞:15.11*109/L;CRP:C反应蛋白:6.00mg/L;抗O及结核抗体未见异常。胸部CT平扫:左肺上叶感染,建议治疗后复查。,23,治疗方案?(讨论),1.一般治疗:保持室内空气流通,适宜室温及湿度,加强营养,饮食富含蛋白及维生素。变换体位及拍背以利痰液排出。2.选择合适的抗生素:覆盖常见病原菌(肺炎链球菌、大肠杆菌、铜绿),或根据当地病原菌及药物敏感性流行病学调查结果选择敏感药物,病原明确可根据病原选择合适的抗生素3.对症治疗,24,初始用药记录,头孢曲松钠(罗氏芬)1.0g静滴qd炎琥宁80mg静滴qda糜蛋白酶1333iu雾化tid维生素C1。

5g静滴qd,25,入院3天后,患儿热退,咳嗽明显好转,无咳痰,双肺呼吸音稍粗,左上肺可闻及湿罗音。复查血常规+CRP:血红蛋白:131g/L、淋巴细胞百分比:50.5%、中性粒细胞百分比:39.5%、血小板:590*109/L、红细胞:4.77*1012/L、白细胞:9.50*109/L、C反应蛋白:0.90mg/L,26,入院10天后,患儿无发热,无咳嗽、咳痰,双肺呼吸音稍粗,未闻及啰音。复查血常规+CRP:血红蛋白:128g/L、淋巴细胞百分比:36.4%、中性粒细胞百分比:51.7%、血小板:396*109/L、红细胞:4.34*1012/L、白细胞:8.09*109/L、C反应蛋白:0。

50mg/L;血沉:15.00MM/H;胸片:提示左肺少许炎症,请结合临床,随诊。出院。,27,谢谢!,28,

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