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肺炎_住院病历.ppt

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住院病例,1,主诉:咳嗽,咳痰伴胸痛1周。现病史:患者1周前无明显诱因下出现发热,体温37.7。,伴阵发性咳嗽,咳白色粘液痰,伴右侧胸部隐痛,咳嗽时加剧,体重有所下降。无畏寒寒战,无午后潮热,无盗汗,无咯血,无鼻塞流涕,无呼吸困难,无喘鸣、气促、发绀,无心悸,无头痛,无恶心、呕吐,无水肿。曾到县医院就诊,诊断为“肺结核”,经药物(具体不详)治疗,体温下降,症状有所好转。为求进一步治疗,到我院门诊处检查,查CT示“右肺上叶、中叶实变影,支气管充气征”,拟“肺炎”收住入院。患者2周期前出现反酸,来我院门诊就诊,查胃镜示“胃窦部有出血点”,诊断为慢性胃炎伴糜烂性。患病以来,患者神志清,精神尚可,食欲尚佳。

睡眠差,入睡困难,体重有所下降,大、小便正常,2,既往史:患者平素体健,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认高血压、糖尿病病史,否认药物,食物过敏史,否认手术、外伤史,否认输血史。患有慢性胃炎伴糜烂性,服用奥美拉唑和多潘立酮。系统回顾:呼吸系统:咳嗽,咳痰,痰白色粘稠,右侧胸痛,咳嗽时加剧,无发绀,无肺结核接触史。循环系统:胸闷,无心悸、浮肿,无晕厥。消化系统:有反酸,无腹痛、腹泻、呕吐、恶心、嗳气。,3,泌尿生殖系统:无尿频、尿急、排尿困难,无尿痛、血尿。造血系统:无皮下出血,无鼻衄,肝、脾、淋巴结无肿大。内分泌系统及代谢:偶有口渴,无多饮、多尿、多食,无食欲异常。精神神经系统:偶有头昏、乏力,无头痛、昏厥史,无瘫痪、抽搐、痉挛,无幻觉、定向力障碍,无情绪异常。

肌肉骨骼系统:无肌肉酸痛,无关节肿痛,无肌肉萎缩,无四肢麻木。,4,个人史:患者生于温州市,无疫水疫源接触史,无吸烟、嗜酒,无性病冶游史月经婚育史:女性患者,已婚,丈夫患有慢性胃炎,夫妻关系和睦,育有1儿3女,均体健。月经史:家族史:父母已亡,死因不详,有3个兄弟,均体健,家族中无类似患者,否认家族遗传病.,5,体格检查,体温37.7。C脉搏78次/分呼吸20次/分血压110/70mmHg一般情况:神志清,精神可,面容正常,自主体位,检查合作皮肤粘膜:皮肤无黄染,无湿冷,无皮疹,无皮下出血,无蜘蛛痣和肝掌淋巴结:头颈部、腋下、腹股沟未触及淋巴结肿大,6,头部及器官:头颅:无畸形,头发黑,较密,

分布均匀眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,眼球活动灵活,两侧瞳孔等大,对光反射灵敏耳:听力正常,外耳道无分泌物,耳廓无畸形,乳突无压痛鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,无出血口腔:唇色红,牙龈无红肿,舌苔正常,咽无红肿,扁桃体无肿大,7,颈部:两侧对称,颈无强直,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大胸部:胸廓无畸形,呼吸律齐,18次/分肺脏:视:呼吸律齐,18次/分触:两侧胸廓扩张度一致,触觉语颤双侧对称,无胸膜摩擦感叩:清音,右侧腋前线稍浊听:肺泡呼吸音响亮,未闻及干湿罗音,8,心脏:视:心前区无隆起,心尖搏动点左锁骨中线内0.5cm。触:心尖搏动点如上,无震颤,无摩擦感。

无抬举样搏动叩:心界无扩大听:心律齐,78次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心音无增强腹部:视:腹部平坦,无静脉曲张,无蠕动波,9,触:腹软,无压痛、反跳痛,无肝脾肿大,无液波震颤叩:鼓音,无移动性浊音,肾区无叩痛听:肠鸣音次每分,肛门及外生殖器:无畸形四肢、脊柱:无关节肿痛,四肢活动正常神经系统:生理反射正常,无病理反射,10,专科检查体温37.7.C,呼吸20次/分,脉搏78次/分,血压110/70mmhg.神志清,精神可.浅表淋巴结未触及,气管居中,胸廓无畸形,肋间隙无增宽,叩诊清音,右侧腋前线稍浊,右侧肺泡呼吸音响亮,未闻及干湿罗音.心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹软,无压痛,

反跳痛,肝脾未触及,无液波震颤,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分.无双下肢浮肿.,11,实验室及器械检查:2011.9.7胃镜(本院)显示“胃窦部有出血点”2011.9.22胸部CT(本院)显示“右上肺,中肺实变影,支气管充气征”初步诊断:右肺肺炎慢性胃炎伴糜烂性,12,

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