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中医内科学——痰饮(新教材).ppt

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痰饮,1,学习目的与要求,本篇学习的重点是:痰饮的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则。要求:1掌握痰饮的概念、病性、分类,以及各证候之主症、治法和方药。2熟悉饮证的诊断、辨证要点、治疗原则。3了解饮证的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。,2,概述,(一)概念痰饮是指三焦气化失常,水液在体内运化输布失常,停积于某些部位的一类病证。痰,古通“淡”,是指水一类的可以“淡荡流动”的物质。饮也是指水液,作为致病因素,则是指病理性质的液体。为此,古代所称的“淡饮”、“流饮”,实均指痰饮而言。,3,概述,(二)源流内难经的认识内经无“痰”之证,而有“饮”、“饮积”之说。

如素问经脉别论曰:“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”论述了正常的水液代谢。伤寒杂病论的论述汉张仲景金匮要略始有“痰饮”名称,并立专篇加以论述,有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类,是诸饮的总称。其中狭义的痰饮,则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则,至今仍为临床遵循。,4,概述,隋唐至金元各家随唐及金元各家有痰证、饮证之分,逐渐发展了痰的病理学说,提出“百病兼痰”的论点,对临床实践有十分重要的指导价值。孙思邈千金方痰饮第六有五饮之说:“夫五饮者,由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致。”立论悉本仲景,而治法方药则颇有发明。

如治胸中痰游,用吐法以祛其邪;治“游饮停结,满闷目暗”,用中军侯黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以温下。,5,概述,严用和提出“气滞”可以生痰饮。如济生方痰饮论治中说:“人之气道,贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机,明确阐明了气滞津凝则生痰饮,甚为精辟。杨仁斋所著仁斋直指方首先将饮与痰的概念作了明确的区分,提出饮清稀而痰稠浊。清代叶天士总结前人治疗痰饮病的经验,重视脾、肾,提出了“外饮治脾,内饮治肾”的大法。,6,概述,(三)范围四饮的临床表现多端,与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。

本节讨论以金匮要略痰饮病内容为主。,7,病因病机,经典论述:“饮人于胃,游溢精气,上输于牌,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”素问经脉别论“三焦者,决渎之官,水道出焉。”素问灵兰秘典沦“痰饮者,肺肾之病也,而源于土湿。肺肾为痰饮之标,脾胃为痰饮之本。盖肺主藏气,肺气清降则化水;肾主藏水,水温升则化气;阳衰土湿则肺气壅滞不能化水;肾气凝瘀不能化气,气不化水则郁蒸于上而为痰,水不化气则停聚于下而为饮。”四圣心源痰饮,8,病因病机,一、病因,寒湿侵渍中阳受困,饮食不节伤及脾阳,劳欲久病脾肾阳虚,肺不布津脾失健运肾失蒸化,水液停聚不化,9,病因病机,二、病机1、三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。

三焦失通失宣,阳虚水液不运,必致水饮停积为患。2、肺、脾、肾功能失调,水液代谢失司是痰饮形成的基础。三脏之中,脾运失司,首当其冲。中阳素虚,脏气不足,实是发病的内在病理基础。本病的病理性质,则总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患。饮邪具有流动之性,饮留胃肠,则为痰饮;饮流胁下,则为悬饮;饮流肢体,则为溢饮;聚于胸肺,则为支饮。,10,诊断,一、诊断依据应根据四饮的不同临床特征确定诊断。1痰饮心下满闷,呕吐清水痰涎,胃肠沥沥有声,形体昔肥今瘦,属饮停胃肠。2悬饮胸胁饱满,咳唾引痛,喘促不能平卧,或有肺痨病史,属饮流胁下。3溢饮身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,当汗出而不汗出,或伴咳喘,属饮溢肢体。

4支饮咳逆倚息,短气不得平卧,其形如肿,属饮邪支撑胸肺。,11,诊断,金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治:问日:夫饮有四,何谓也?师日:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。问日:四饮何以为异?师日:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流胁下,咳唾引痛谓之悬饮。饮水流行归于四肢,当汗出而不汗出,身体痛重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。,12,诊断,二、相关检查四饮所涉及的疾病颇多,临证应注意结合有关检查。如胸部X线及B超探查表明有胸腔积液,胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂,或有腺体萎缩,幽门螺旋杆菌阳性,有助于慢性胃炎的诊断。肺毛细血管楔嵌压(PCWP)增高,或颈静脉压增高。

有助于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿,尿沉渣发现有多量红细胞、白细胞、透明管型和颗粒管型,有助于急性肾小球肾炎的诊断。,13,鉴别诊断,1悬饮与胸痹两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛,且可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,历时较短,休息或用药后得以缓解;而悬饮为胸胁胀痛,持续不解,多伴咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。2溢饮与风水证水肿之风水相搏证,可分为表实、表虚两个类型。表实者,水肿而无汗,身体疼重,与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风,则属表虚,与溢饮有异。,14,诊查要点,3支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病上述病证均有咳逆上气。

喘满,咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘证是多种急慢性疾病的重要主症;哮病是呈反复发作的一个独立疾病;支饮是痰饮的一个类型,因饮邪支撑胸肺而致;所谓伏饮,是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同,但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候;喘证的肺寒、痰饮两证,又常具支饮特点;哮病又属于伏饮范围。,15,辨证论治,一、辨证要点1辨虚实标本的主次掌握阳虚阴盛,本虚标实的特点。本虚为阳气不足,标实指水饮留聚。无论病之新久,要根据症状分别二者主次。2辨病邪的兼夹与寒热变化痰饮虽为阴邪,寒证居多,但亦有郁久化热者;初起若有寒热见症,为夹表邪;饮积不化,气机升降受阻。

常兼气滞。,16,辨证论治,二、治疗原则痰饮的治疗以温化为原则。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治篇提出:“病痰饮者,当以温药和之。”虚实分治为辨治痰饮的要领,凡饮邪壅实者,当因势利导以祛除饮邪;阳虚饮微者,当以健脾温肾为主,阳气通则饮自化。遣方施治则根据表里虚实的不同,采取相应的处理。如:水饮壅盛者,应祛饮以治标;阳微气衰者,宜温阳以治本;在表者,当温散发汗;在里者,应温化利水;正虚者补之;邪实者攻之;如属邪实正虚,则当消补兼施;饮热相杂者,又当温清并用。,17,辨证论治,三、分证论治一、痰饮1.饮停于胃主症;心下坚满或疼痛,胃脘部有振水声。兼次症;恶心或呕吐,呕吐清水痰涎,口不渴或口渴不欲饮,或饮人即吐。

背冷如掌大,头晕目眩,小便不利,食少,身体逐渐消瘦。舌象:苔白滑;脉象:脉沉弦或滑。治法:和中蠲饮。方药:小半夏加茯苓汤。本方和胃降逆,化饮止吐,为治痰饮呕吐的基础方。方中半夏、生姜辛开,和胃化饮止呕,茯苓健脾利水渗湿。,18,辨证论治,临床应用:()饮邪盛者可加桂枝、白术通阳化饮,以祛饮邪。()若饮困脾阳,症见纳呆泛酸者,加吴茱萸、川椒以温中散寒化饮;()心下坚满疼痛甚者,加枳实以行气开结;()小便不利者加车前子、茯苓皮以利水渗湿;()纳呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。,19,辨证论治,2饮邪化热主症:脘腹坚满或灼痛。兼次证:烦躁,口干口苦,舌燥,大便秘结,小便赤涩。舌象:舌质红,苔薄黄腻,或黄腻,或偏燥。

脉象:脉弦滑而数。治法:清热逐饮。方药:甘遂半夏汤方解:本方逐水祛痰,和中除湿,治疗饮热互结胃肠之证。方中甘遂、半夏降逆逐饮,白芍、蜂蜜酸甘和中,以防伤正,并借甘遂、甘草相反之性来增强其攻逐之力。,20,辨证论治,临床应用:()若饮邪结聚,膀胱气化不利,症见小便量少不利者,加泽泻、车前子、猪苓以温阳化饮利水;()饮邪上凌、阻滞清阳,症见头晕目眩者,加泽泻、白术、半夏、生姜以降逆化饮;()纳呆食少者,属脾胃健运失司,水谷不化精微,加党参、茯苓、干姜以温中健脾;()若见利后少腹续坚满者,加厚朴、木香以理气散结。,21,辨证论治,3饮留于肠主症:水走肠间,沥沥有声,腹部坚满或疼痛。兼次症:脘腹发冷,

头晕目眩,或下利清水而利后少腹续坚满,小便不利,纳呆。舌象:舌质淡,苔白滑或腻;脉象:脉沉弦或伏。治法:攻逐水饮。方药:己椒苈黄丸。方解:本方攻逐水饮,治疗水饮内滞,壅滞不通的实证。方中防己、椒目辛宣苦泄,导水饮从小便而去;葶苈子、大黄攻坚决壅,逐热饮从大便而除。,22,辨证论治,二、悬饮1邪犯胸肺主症:寒热往来,身热起伏,咳嗽气急,胸胁疼痛,呼吸、转侧时疼痛加重。兼次症:汗少,或发热不恶寒,有汗而热不解,少痰,心下痞硬,干呕、口苦,咽干。舌象:舌苔薄白或薄黄;脉象:脉弦数。治法:和解少阳,宣利枢机。方药:柴枳半夏汤。方解:本方和解少阳,化痰通络,治疗邪侵少阳,痰热内阻之证。柴胡、黄芩和解清热,半夏、瓜蒌化痰散结,枳壳、桔梗、赤芍理气和络。

23,辨证论治,临床应用:(1)胁肋疼痛加丝瓜络、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通络止痛;(2)心下痞硬、口苦、干呕加黄连以与半夏、瓜蒌相伍以清热化痰、开郁散结。(3)热盛汗出、咳嗽气急者,去柴胡,加石膏、桑白皮、杏仁,以清热宣肺化痰。(4)痰饮内结,肺气失肃,见咳逆气急,加白芥子、桑白皮;(5)若寒热未除,胸胁已见停饮,可参照饮停胸胁证治疗。,24,辨证论治,2饮停胸胁主症:胸胁胀满疼痛,病侧肋间饱满,甚则偏侧胸部隆起。兼次症:气短息促不能平卧,或仅能侧卧于停饮的一侧,呼吸困难,咳嗽,转侧时胸痛加重。舌脉:舌质淡,苔白或滑腻;脉象:脉沉弦或弦滑。治法:攻逐水饮。方药:十枣汤、葶苈大枣泻肺汤。方

用于水饮内停,正盛邪实之证。方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品,恐伤胃气,故共研细末,以大枣煎汤送服,可根据服药后吐泻轻重,酌情掌握用量。,25,辨证论治,临床应用:(1)若体质虚弱,不任峻下者,可改服葶苈大枣泻肺汤,本方泻肺行水,治疗痰涎壅盛之证。方中葶苈子苦辛沉降,开泄肺气,通利膀胱,加大枣甘缓补虚,以制约葶苈子峻泻逐饮之功。(2)控涎丹亦可酌用,控涎丹是十枣汤去芫花、大枣,加白芥子而成,白芥子善祛皮里膜外之痰涎,甘遂、大戟与白芥子同用,无十枣汤之峻泻,适用于痰饮伏于胸膈上下,胁肋疼痛,形气俱实者。(3)若痰浊偏盛,胸部满闷,苔浊腻者,加瓜蒌、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄浊化饮;(4)若水饮久停。

胸胁支满,体弱食少者,加桂枝、甘草、茯苓等健脾通阳化饮。,26,辨证论治,三方比较。葶苈子、大枣十枣汤甘遂、大戟、芫花、大枣控涎丹甘遂、大戟、白芥子常用药:葶苈子、桑白皮泻肺逐饮;苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰;川椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导饮;。,泻肺降气化痰,葶苈大枣泻肺汤,攻逐水饮,27,辨证论治,临床应用:如用十枣汤或控涎丹峻下逐水,剂量均从小量递增,一般连服35日,必要时停二三日再服。必须注意顾护胃气,中病即止,如药后呕吐、腹痛、腹泻过剧,应减量或停服。痰浊偏盛,胸部满闷,舌苔浊腻者,加薤白、杏仁;如水饮久停难去,胸胁支满,体弱,食少者,加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮。

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