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高血压用药.docx

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4.3高血压用药4.3.1高血压及其药物治疗高血压(Hypertention)是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。临床上可分为原发性及继发性两大类。发病原因不明的称之为原发性高血压,又称高血压病。是一种与遗传、环境有关的可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病,占总高血压患者的90%以上。约有10%的高血压患者,其血压的升高是因为本身有明确而独立的病因及疾病所致一种临床表现,称之为继发性高血压。按照2005年版中国高血压指南,根据血压水平、相关危险因素、靶器官损害和临床疾病将高血压分为低危、中危、高危和极高危。

高血压的诊断标准为:在未用抗高血压药情况下,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。血压水平的定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压:≥140≥901级高血压(轻度)140~15990~992级高血压(中度)160~179100~1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<。

90若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压危险分层标准血压(mmHg)其他危险因素和病史1级(轻度高血压)SBP140~159或DBP90~992级(中度高血压)SBP160~179或DBP100~1093级(重度高血压)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素,或TOD*或糖尿病高危高危极高危ⅣACC*极高危极高危极高危*TOD:靶器官损害*ACC:有关的临床情况(包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病)根据危险分层决定治疗的手段及治疗的时间4。

3.1.1抗高血压药的分类按照中国2005年高血压指南分为6类:利尿药、肾上腺素β受体拮抗药、钙通道阻滞药(CCB)、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、血管紧张素受体Ⅱ拮抗药(ARB)和α受体拮抗药(2007年ESC/ESH公布的指南中已不将α受体拮抗药列为一线治疗高血压药物)。1.利尿药:通过利尿排钠,降低容量负荷,改善增高的血压。主要具有降压作用的排钾类利尿药有噻嗪类(如氢氯噻嗪、氯噻嗪)及袢利尿药(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等);兼有排钾及扩血管作用的利尿药(如吲达帕胺);以及排钾、保钾双重作用的固定复方制剂与规格(如氢氯噻嗪/阿米洛利)。(见4.6利尿药)2.肾上腺素β受体拮抗药:通过降低心率及交感活性使心排血量降低从而起到降压作用。

常用于高血压治疗的β受体拮抗药有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔和拉贝洛尔等。(见4.7肾上腺素β受体拮抗药)。3.钙通道阻滞药(CCB):通过拮抗平滑肌上的L型钙离子通道从而发挥扩血管(二氢吡啶类)以及降低心排血量(非二氢吡啶类)的降压作用。二氢吡啶类CCB包括:硝苯地平、非洛地平、尼群地平、氨氯地平、左氨氯地平、尼卡地平和拉西地平等。非二氢吡啶类具有降压作用的药物:缓释地尔硫卓和缓释维拉帕米。4.血管紧张素转换酶抑制药(ACEI):通过抑制ACE酶使血管紧张素Ⅱ减少,增加缓激肽生成而降压。主要药物:卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利、赖诺普利、咪哒普利等。

(见4.9.1血管紧张素转换酶抑制药(ACEI))5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB):通过拮抗血管紧张Ⅱ的AT1受体有可能继而激活AT2受体发挥降压作用。主要药物:氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等。(见4.9.2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB))6.α受体拮抗药:通过拮抗血管平滑肌上的α1受体,使血管扩张而降压。主要药物:多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪、乌拉地尔、酚苄明、妥拉唑林等。(见4.3.5.α受体拮抗药)7.固定复方制剂与规格:通过不同降压机制药物的小剂量联合起到协同降压、不良反应下降作用。主要药物:复方降压片、复方利血平/氨本蝶啶片(降压0号)、氯沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、培垛普利/吲达帕胺、复方罗布麻等。

4.3.1.2高血压治疗药物选用原则1.抗高血压药物的使用应当针对在有明确高血压或伴有靶器官损害及相关临床疾病的高血压患者。2.降压治疗中本着个体化的原则,例如以容量增高为主的高血压或老年人以CCB和利尿药作为优先初始治疗,交感活性增高无代谢综合征的患者以肾上腺素β受体拮抗药作为初始治疗,有肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活或有蛋白尿的高血压患者以ACEI或ARB作为基础治疗。3.高血压的治疗要本着时间治疗学原则,对非杓型(夜间高负荷血压)以及凌晨血压增高的患者可以选择长效、控释剂型抗高血压药物或改变服药时间,以保证全天的血压控制。4.高血压分层治疗:(1)低危、中危组:患者通常无临床症状。

常规以生活方式干预为主导治疗,当无效时可考虑药物治疗。如有代谢综合征可考虑首选ACEI或ARB。如无代谢综合征,但有心率偏快,可使用肾上腺素β受体拮抗药。(2)高危和极高危组:①无危险因素但血压水平在3级(>180/110mmHg)或有1~2个危险因素而血压水平在2级(160~179/100~109mmHg),通常在生活方式的干预基础上采用抗高血压药物治疗。治疗原则是要使血压值达标(<140/90mmHg)。一般应用2种以上药物的联合治疗。也可以应用固定复方制剂与规格。②有心脏靶器官损害(左室肥厚),血压在1、2级水平的高危患者,超声心动图显示左室肥厚及左室舒张功能不全,但LVEF>50%。

通常应用ACEI或ARB联合非二氢吡啶类的钙通道阻滞药,或在肾上腺素β受体拮抗药的基础治疗上联合CCB治疗。③有肾脏靶器官损害(蛋白尿或微量白蛋白尿),血压在1、2级水平的高危患者,常伴有夜尿增多现象,尿常规或尿蛋白/肌酐比异常,或24小时尿蛋白排泄异常,eGFR<60ml/min。临床药物治疗以ACEI或ARB作为基础抗高血压药物,通常采用双倍剂量,在血压没有达标时(<130/80mmHg)可联合应用CCB。④有血管靶器官损害(颈、股等动脉内膜增厚或斑块),血压在1、2级水平的高危患者,多数为高龄,血压以收缩压增高、脉压增大为特征。治疗方案以CCB联合ACEI或ARB为首选。⑤高危和极高危患者需要长期治疗。

选择依从性好、不良作用小、降压质量高的药物(长效、高谷/峰(T/P)比值、高平滑指数)尽可能减少血压的波动,避免增加不良的代谢异常,以达到较好的改善靶器官损害,延缓疾病的进展,降低心血管发生和死亡的风险。5.联合用药的原则:根据中国2005年高血压指南、2007年ESC/ESH指南及美国JNC7指南,在以下情况下需要联合治疗:(1)2级以上高血压(≥160/100mmHg,无危险因素及相关疾病)。(2)高危以上高血压患者(有3个以上危险因素及有靶器官损害和有相关心血管疾病)。(3)单药治疗血压仍未达标者。联合降压方式及方案:具有2种方式。第一种是固定复方制剂与规格的联合。

它具有使用方便,临床依从性好的特点,但存在调节剂量不方便的缺点。新型2种药物的固定复方制剂与规格有氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪等。我国传统的多种药物组合的固定复方制剂与规格,如复方利血平氨苯蝶啶片、复方降压片、珍菊降压片,也可用于单药控制不良的高血压。第二种是药物临时组合的联合。它具有可根据疾病的和血压的程度调整剂量和品种特点,主张的联合是以联合机制协同、不良反应减少为原则。具体药物联合方案为:ACEI/ARB+噻嗪类利尿药CCB+ACEI/ARBCCB+噻嗪类利尿药CCB+β受体拮抗药4.3.1.3特殊情况的处理(1)老年高血压:降压治疗对80岁以上的高龄老年高血压也是有益的。

单纯收缩期高血压,小剂量利尿药或CCB是有效的,必要时可加ACEI/ARB。降压治疗时注意直立性低血压的发生。对于年龄>65岁以上的老年人,收缩压降至140mmHg以下是困难的,因此建议收缩压目标为<150mmHg。(2)高血压并发糖尿病:糖尿病的血压目标<130/80mmHg,首选ACEI或ARB,往往需要联合治疗,必要时加CCB或利尿药。(3)高血压肾脏病:血压目标为<130/80mmHg,首选ACEI或ARB,必要时加CCB或襻利尿药。(4)高血压合并妊娠:选用硫酸镁、甲基多巴降压治疗是安全的,二氢吡啶CCB,肾上腺素β受体拮抗药也是有效的。肼苯哒嗪静脉用药可用于高血压危象。

(5)高血压危象(hypertensivecrisis):按照2005年中国高血压指南,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症(Hypertensiveemergencies)的特点为:血压严重升高(>180/120mmHg)并伴发进行性靶器官功能不全的表现,包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症(Hypertensiveurgencies)是高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象治疗原则:①持续监测血压和尽快应用适合的抗高血压药,通常应采用静脉药物,如α受体阻滞药乌拉地尔静脉制剂与规格。

有心衰症状者可采用硝普钠静脉制剂与规格治疗,老年人或有冠心病的患者可考虑首选硝酸酯类静脉制剂与规格。②控制血压降低的速度,尽可能不要降得过快、过低,避免患者出现不耐受的症状。第一小时血压下降约25%左右。在以后的2~6小时内血压降至约160/100~110mmHg。在24~48小时内逐渐降至原血压水平。③降压的幅度可维持在1级高血压水平(140~159/90~99mmHg)④对急性缺血性卒中,没有明确的临床试验证据要求立即抗高血压治疗;主动脉夹层应将收缩压迅速降至100mmHg左右(如能耐受)4.6利尿药利尿药(dUreticdrug)是指能增加尿液生成率的药物,多数利尿药作用于肾单位。

根据药物作用的肾单位不同部位,临床常用的利尿药可分为:作用于近曲小管,主要为碳酸酐酶抑制药、渗透性利尿药;作用于髓质稀释段:主要为髓袢利尿药;作用于皮质稀释段:主要为噻嗪类利尿药;作用于远曲小管:主要为保钾利尿药。碳酸酐酶抑制药的常用药物有乙酰唑胺,此类药物可增加钠、钾、碳酸根离子的排出,但利尿作用较弱,临床一般用于眼科疾病,如青光眼降低眼压。渗透性利尿药的常用药物有甘露醇、山梨醇,此类药物可增加钙、镁、钾、磷酸盐及碳酸氢盐的排出,临床一般用于治疗脑水肿,降低颅内压。髓袢利尿药的常用药物有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等,此类药物利尿作用强,同时有较强的排钾作用。临床上用于治疗水肿,特别是用于急性心力衰竭、急慢性肾衰竭、肝硬化腹水等。

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