肿瘤化疗患者拒绝使用picc导管的质性研究定稿

【文章导读】肿瘤化疗患者拒绝使用导管原因的质性研究董云亚【作者单位】安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科，合肥安徽，【作者简介】董云亚，女，安徽合肥人。主要研究方向：肿瘤护理。，丁金霞（安徽医科大学第一附属医院肿瘤科）【摘要】目的探讨肿瘤化疗患者拒绝使用中心静脉导管的真实原因及

肿瘤化疗患者拒绝使用PICC导管原因的质性研究 董云亚【作者单位】1安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科，合肥安徽，230022 【作者简介】董云亚（19861113），女，安徽合肥人。主要研究方向：肿瘤护理。 ，丁金霞 （安徽医科大学第一附属医院肿瘤科） 【摘要】目的探讨肿瘤化疗患者拒绝使用PICC中心静脉导管的真实原因及心理感受。方法采用现象学研究方法对我科2014年4月至7月期间27例肿瘤化疗拒绝置管患者采取半结构式深入访谈收集资料并用Colaizzi分析法加以分析。结果被访者的真实感受归纳为疑惑、顾虑、担心与紧张、不信任4个主题。结论临床医务人员应重视患者心理感受和需求。

通过信任关系提高沟通效果，正向引导同伴支持，从而真正意义上的发挥了PICC导管的作用，降低患者反复穿刺的痛苦，提高生命质量。 【关键词】PICC；肿瘤患者；拒绝使用；质性研究 PICC导管即经外周静脉置入的中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralVenousCatheters，PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉头静脉）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉的导管[1]。它主要应用于长期化疗及静脉高营养治疗的患者[2]，有效的防止药物的刺激和外渗，保护了血管，减轻了病人反复穿刺的痛苦，使患者可以完成多周期的整个化疗过程。其稳定性好，滴速不受肢体活动的影响，感染率低，并发症少，控制了医疗风险，同时杜绝了医疗事故的发生[2，3]。

但是临床上仍会有部分患者拒绝使用，本研究通过质性研究的方法，深入了解患者拒绝使用导管的真实原因及需求，从而提出针对性的建议，提高PICC导管使用率，从而降低病人反复穿刺痛苦，提高病人生活质量。 1对象和方法 1.1对象在2014年4月至7月期间，采用目的抽样的方法于安徽合肥某三甲医院肿瘤科，选取27例需要置管的化疗患者，其中男性15例，女性12例，姑息化疗7例，术后辅助化疗20例，胃肠道癌症患者12例，肺癌患者5例，乳腺癌患者5例，卵巢癌患者4例，颈部恶性肿瘤患者1例，有过置管史3例，无置管史24例。样本量以不再有新的主题出现，即资料饱和为标准[4]。受访者均为病理确诊肿瘤患者，思路清晰，

正确表达，无精神症状，自愿接受访问并签署知情同意书。 1.2方法 1.2.1资料收集本次研究采用质性研究的现象学研究方法，运用半结构式个人深入访谈收集资料。由2名PICC导管护士拟定访谈提纲，告知患者访谈的目的、方法、时间（约20min）、地点（一般在单人病房或者宣教室）、内容，并签订知情同意书。访谈提纲包括：①是否了解自己的病情及治疗疗程②是否了解PICC导管③被告知需要穿刺置管时的心理感受④决定拒绝使用导管的主要因素⑤希望医院，护理人员及家人关于导管方面给予哪些帮助。访谈者应该随时做好访谈笔录，并注意观察受访者的表情、肢体，充分掌握访谈技巧，抓住重点，灵活应对各种情形，制造轻松氛围等。

1.2.2资料分析访谈结束2名PICC导管护士通过Colaizzi现象学[5]7步分析法详细分析：①仔细阅读访谈的资料；②对访谈资料进行整理，找出有利于研究的内容；③对有意义的内容进行分析、归纳、标记；④根据标记的内容总结出相关的主题；⑤写出详细，符合研究的叙述；⑥辨别出有无相似的主题；⑦将整理过的结果反馈于受访者，保证真实性。 1.2.3质量控制①研究者通过平时对患者的细心护理，与其建立良好的护患关系；②研究者掌握良好的沟通技巧，访谈注意事项；③研究者充分掌握PICC导管的相关信息，操作以及后期维护技能。 2结果 2.1主题一疑惑 2.1.1对于导管本身的材质、有效期、穿刺部位等信息不了解。

患者7：“管子是什么做的啊，带那么久可以吗？”患者2：“从哪里扎，这次化疗结束就拿掉吗？每次来化疗都要穿这个东西啊。” 2.1.2PICC导管的应用解决了很大一部分因为药物外渗导致血管的不可逆性损伤，然而许多首诊患者却不清楚化疗药物，特别是发疱剂药物的危害，其外渗会导致局部组织坏死[6]。患者25：“我打留置针就可以了，你们放心好了，我不会动的。”患者17：“我手术前在外科输过化疗药的，不也没事嘛。” 2.1.3因为患者文化程度不等，接受医生、护士、家属给予的疾病信息量不同等导致对疾病的了解不一。患者3：“我手术医生说是癌症早期，不厉害的，化疗药就一瓶，还需要置管吗。”患者13：“我就是胃溃疡。

来吊几天营养水，搞那个东西干吗。”患者14：“我脖子发炎了，小孩非让来看看，应该没事吧。”这些都会给护理人员宣教时带来许多不便。 2.2主题二顾虑 2.2.1合肥周边地区以农业户口居多，大多收入有限，PICC导管虽已纳入医疗保险部分，但加上后期维护的费用，多数患者还是认为比较昂贵。患者23：“我们家里条件不好，治病已经借钱了，看不起了。”患者9：“那么贵啊，我负担不起啊，还要吃口服药，不想用管子了。” 2.2.2部分患者仍然继续工作或者承担着家庭的主要角色，考虑到导管会影响美观以及自己和家人的生活。患者6：”我是一名老师，还要上课，马上夏天了，如果导管被学生看到，他们会好奇，会注意力不集中。

”患者16：“我在家要带孙子，经常要抱他，还要干家务，实在不方便。”患者15：“那个导管不好，经常会露出来，都不好意思出门，而且洗澡什么很不方便。”患者1：“每次换药还要孩子陪着，耽误他们时间。” 2.2.3每个家庭都会有不同的决策者，通常一些文化水平较低的老年患者，及中年女性会让家属，子女做决定。患者19：“我觉得还可以，但是还是等我儿子来吧，问下他。”患者12：“你们跟我儿子谈吧，他同意就可以了。” 2.3主题三担心与紧张 2.3.1尽管护理人员已经充分告知置管的过程，但是对于从未有过置管经验的患者而言，还是会担心是否疼痛，穿刺成功率等。患者8：“我很怕疼，是真的就跟输液一样吗？。”患者21：“隔壁那个出院的讲穿了好久。

扎好几针，疼死了，还跟做手术一样，太恐怖了。”患者10：“那个管子在里面肯定难受，到处乱扎，我打留置针挺好。”患者22：“万一穿不上，又受罪，又花钱。” 2.3.2因为置管后的维护关系到并发症的发生进而影响导管留置时间[7]，所以几乎所有的受访者都会有这方面的烦恼，生活可以自理的患者会担心时间是否充足，维护地点的远近，操作人员专业性等。生活不能完全自理的会担心家庭护理的质量。患者24：“我们老两口在农村，小孩不在身边，到县城有70多公里，回去怎么换药啊。”患者27：“我们家附近的小诊所可以换药吗？家里人换不放心啊。”患者11：“每周都要去医院维护，实在太麻烦了，不想用。” 2.3.3PICC置管常规要签署知情同意书的。

上面明确告知可能会出现的并发症：导管堵塞，导管断裂，静脉炎，局部感染，穿刺部位渗血、水肿，局部疼痛，湿疹等会导致患者的紧张。患者：“这么多并发症，万一在家出现问题多危险。”患者18：“昨天出院的那个人好像是湿疹吧，天天要换药，不够折腾呢。”患者20：“上次置管就是因为感染，化疗没做完就拨掉了，好可惜。” 2.4主题四不信任 由于现在医疗环境的恶化，加上肿瘤患者自身心理因素[8]，许多患者表现出对医护人员的不信任。患者5：“我看置管方便的是你们吧，天天都不用打针了。”患者24：“你们置管的是不是护士长？有置管的资质吗？”患者26：“应该是厂家在你们医院做推销吧，你们是不是可以拿回扣啊。”患者4：“上次给我穿管的就是个新手。

我可不要当试验品。” 3讨论 3.1关注患者心理感受,努力解决患者困难 本次研究提炼出患者心理感受包括：疑惑、顾虑、担心与紧张。患者的这些心理直接影响患者对PICC导管的选择。患者出现这些心理感受的主要原因在于没有客观、准确的了解PICC导管的知识和信息。而临床中存在着为避免患者外渗风险而过度的选择PICC化疗途径的现象，因而忽视了患者的个人需求[9]，因此可能对癌症患者的治疗、生活造成雪上加霜的影响[10]。根据知信行理论,个人的行为受知识和信念的影响。因此，护理管理者一方面加强PICC导管护士的培训，强调以整体的、系统的思维看待患者，重视其心理感受对治疗选择的影响；另一方面，努力创造学习环境。

积极组织开展科室会议，鼓励患者及家属积极参与，定期举办PICC导管知识讲座，增加患者对PICC导管的正确认知，减少不适应心理。在本研究中，有部分接受访谈的患者希望医院可以扩大维护网络，细化至乡镇医院，减少自付费用。因此，医院可以制作PICC维护视频的网页，光盘等，便于后期患者的家庭维护。 3.2加强建立信任关系，提高沟通效果 本次研究发现，有部分患者因为对医护人员的不信任而拒绝使用PICC导管。医（护）患间的不信任已成为目前临床中冲突的主要原因，影响患者的选择和医护人员工作的顺利开展。因此，建立信任关系、提高沟通效果已成为此类问题的重要解决方法。根据信任的类型和特点，医护人员的知识、技能、动机、成果是建立信任关系的重要方面。

因此，除了加强PICC导管护士的培养和规范管理外[12]，还应强化护士的动机，要以患者为中心，而不是为了完成绩效任务。并且，针对新护士难以跟患者建立信任关系这一普遍现象，应指导新护士加强自身成果的展示，向准备PICC置管的患者介绍自己成功穿刺的案例，及在此过程中需要患者配合的方面，以此跟患者建立信任关系。此外，在沟通过程中，还可使用其它重要的沟通技术，如共情、自我表露、倾听等，提高沟通效果，最终目的是为患者的治疗、护理和康复提供专业性支持。 3.3正向引导同伴支持，重视非专业性社会支持 本次研究发现，患者同伴间的信息交流会影响PICC置管的选择。同伴是指与其相处的具有相同社会认知能力的人。

同伴关系是一个多侧面、多水平的网络结构，是指某种属性相同或相似者之间的一种共同活动并相互协作的关系，或者主要指属性相同或相似者之间或心理发展水平相当的个体间在交往过程中建立和发展起来的一种人际关系。临床中同伴支持主要指病友支持，它发挥着积极和消极两方面的作用：如果患者间的信息交流结果是正向的，为会患者带来正能量，可以互相鼓励，可以有益于改善生活质量[13]，则有利于患者的治疗和护理；但如果患者间交流的信息是不理性的、错误的，则会不利于患者的治疗和护理。因此，科室管理者一方面应告知病人不能盲目听取不成功案例，应寻找专业支持提供更好的帮助；另外一方面，增加榜样的作用，选择PICC置管成功的患者定期为首次选择PICC置管的患者解说心理路程、成功护理的原因等。

发挥正向的同伴支持作用。 4结论 本研究通过对27名肿瘤化疗患者进行深入访谈，探究患者拒绝使用PICC导管的真实想法，通过上述讨论，我们总结出在临床工作中，医务人员应该重视患者心理感受和需求，真正从患者的角度出发，解决患者实际的问题，做出有利于患者的置管决定。通过信任关系提高沟通效果，让患者了解到PICC的意义。正向引导同伴支持，从而提高患者PICC置管率，降低患者反复穿刺的痛苦，提高生命质量。而不是一味的为了提升医护自身穿刺技术，完成工作的绩效任务。 参考文献: [1]魏素臻，王爱红，李贵新等.肿瘤化疗患者PICC致静脉炎的相关因素分析及预防研究[J].中国实用护理杂志.2010,26(8A):59。