常见内科疾病急救护理流程审核通过

2021-04-25 12:52:37本页面

常见内科疾病急救护理流程审核通过


【正文】

压榨性,濒死感,持续时间长达1~2h. l血压下降,脉搏细速 l面色苍白或发绀,大汗 l心电图有典型的STT改变 l心肌酶及同工酶增高 急性心肌梗塞急救护理流程 初步判断 立即通知医师 急性心肌梗塞 紧急处理: 1.迅速安置病人,取平卧位;2.吸氧,流量4~5L/min;3.心电、血压监护;4.生命体征监测;5.做24导联心电图;6.监测血氧饱和度;7.建立静脉通道;8.留取血标本 确认有效医嘱并执行: 1.硝酸甘油舌下含服,并静脉续滴;2.止痛药,如吗啡;3。

阿司匹林和氯吡格雷各300mg口服;4.溶栓药;5.β受体阻滞剂;6.抗休克、抗心律失常药;7.冠状动脉造影/成形 监测: 1.血压、呼吸、心率;2.心电图;3.心肌酶、同工酶、肌钙蛋白、肌红蛋白的动态变化;4.并发症;5.记录液体出入量;6.心脏杂音;7.心理状态 注意事项: 1.绝对卧床休息,不可用力排便;2.谢绝探视,避免不良刺激;3.注意保暖,避免着凉;4.观察并记录是否出现了溶栓后的并发症,如出血(大小便颜色变化,口腔、牙龈出血)、心律失常等,并及时报告医师 评估: l突发严重呼吸困难。

端坐位,呼吸频率30~40次/min,伴咳粉红色泡沫痰 l血压下降或增高、脉搏细速 l面色苍白或发绀,大汗淋漓,四肢湿冷 l双肺布满湿啰音 l尿量减少,双下肢水肿 急性左心衰竭的急救护理流程 初步判断 立即通知医师 急性左心衰竭 紧急处理: 1.端坐位;2.高流量吸氧,25%~35%酒精湿化;3.迅速建立静脉通道;4.备好抢救器械及药品;5.心电、血压监护;6.必要时止血带轮扎;7.四肢安抚病人 确认有效医嘱并执行: 1.强心药;2.利尿药;3.平喘药。

4.镇静药;5.扩血管药;6.激素类药;7.合理安排输液量,控制输液速度 监测: 1.血压、呼吸;2.心率、心律;3.液体出入量;4.肺部啰音;5.面色、皮温;6.痰色、痰量;7.心理状态;8.药物作用和不良反应 注意事项: 1.使用酒精湿化,吸氧时间不超过30min,可与灭菌注射用水交替使用;2.有呼吸衰竭者禁用吗啡,用药后密切观察呼吸情况;3.静脉注射氨茶碱速度宜缓慢,以免过快导致心律失常甚至室颤;4.使用硝普钠时应现配现用,注意避光,4~6h更换液体,同时监测血压;5.使用强心药时,注意洋地黄使用禁忌证。

6.使用利尿药时,注意记录尿量及血钾水平 评估: l血压突然急剧升高,收缩压>220mmHg,舒张压>140mmHg l剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊 l胸闷、心悸、气急 l大汗淋漓、烦燥不安 高血压危象的急救护理流程 初步判断 立即通知医师 高血压危象 紧急处理: 1.绝对卧床休息;2.吸氧;3.建立静脉通道,输液速度宜慢;4.保持呼吸通畅,呕吐时头偏向一侧或侧卧位;5.心电、血压监护;6.控制血压。

7.必要时加床档保护 确认有效医嘱并执行: 1.血管扩张药,如硝酸甘油或硝普钠;2.脱水降颅压药,如甘露醇和利尿药;3.燥动者给予镇静药;4.抽搐时应用苯巴比妥、苯妥英钠、水合氯醛等;5.合理安排输液量,控制输液速度 监测: 1.血压、呼吸、脉搏;2.心率、心律;3.瞳孔;4.神志;5.肌张力;6.药物疗效和不良反应;7.记录液体出入量 注意事项: 1.使用硝酸甘油、硝普钠时应从小剂量开始,根据血压调节速度,使血压维持在140/90mmHg左右为宜;2.使用硝普钠要避光输注。

现用现配,每4~6小时更换液体;3.注射地西泮速度要慢,防止呼吸抑制;4.注意病人安全,防止坠床;5.保持工作镇静有序,及时安慰病人及家属,做好必要的解释工作 评估: l突然意识丧失或伴有抽搐 l叹息样呼吸,呼吸停止 l大动脉搏动消失,血压测不到 l瞳孔散大,发绀明显 l听诊心音消失 l心电图:心室扑动或颤动,停摶,心电机械分离,无脉性室性心动过速 心摶骤停的急救护理流程 初步判断 立即通知医师 心摶骤停 紧急处理: 1。

开放气道;2.人工呼吸;3.建立双静脉通道;4.胸外心脏按压;5.电除颤;6.心电、血压监护;7.必要时留置尿管;8.床边告别护理 确认有效医嘱并执行: 1.抢救药物,如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等;2.配合完成除颤;3.积极治疗原发病,防治并发症;4.备临时起摶器;5.维持水电解质及酸碱平衡;6.采用低温疗法,强化头部降温;7.予以高压氧治疗 监测: 1.血压、呼吸、脉搏;2.心率、心律;3.意识、瞳孔;4.尿量;5.血气分析;6.中心静脉压;7.末梢循环 注意事项: 1。

实施心肺复苏迅速、准确;2.人工呼吸与胸外按压交替进行;3.按压用力要均匀,双手不可离开按压定位点;4.复苏成功后,及时给予病人及家属心理支持,做好必要的解释工作 评估: l焦虑、烦燥不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡 l面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速 l尿量<30ml/h l收缩压<80mmHg脉压<20mmHg l原发病情况:心脏病史、创伤、感染基础上出现体温>39.C或不升等 休克的急救护理流程 初步判断 立即通知医师 感染性/失血性/心源性休克 紧急处理: 1。

中凹卧位;2.吸氧6~8L/min;3.建立双静脉通道;4.保持呼吸道通畅;5.心电、血压监护;6.注意保暖或物理降温;7.必要时留置尿管; 确认有效医嘱并执行: 1.快速补液,必要时备血、输血;2.抢救药物,如肾上腺素、阿托品等血管活性药,心源性休克给予强心药,感染性休克给予激素;3.积极治疗原发病,防治并发症;4.维持水电解质及酸碱平衡;5.必要时做好术前准备 监测: 1.意识和表情;2.皮肤温度、湿度及色泽;3.血压、脉压;4.尿量及比重;5.脉率、心率、心律及心电图;6.呼吸频率和深度;7.

周围静脉充盈度;8、皮肤黏膜出血;9.中心静脉压10血气分析及水、电解质平衡.11.液体出入量 注意事项: 1.避免不必要的搬动和翻身;2.根据血压情况调整血管活性药的浓度和滴速,以防血压骤升或骤降;3.停用血管活性药时应逐渐降低其浓度和滴速,不可容错停药4.根据心肺功能、失血失液量、血压及CVP合理安排补液速度5.及时给予病人及家属心理支持,做好必要的解释工作 评估: l接触药品、食品或物品后 l突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡 l肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速、血压下降 过敏性休克的急救护理流程 初步判断 立即通知医师 过敏性休克 紧急处理: 1。

切断过敏源,如因药敏过敏反应立即停药,更换输液器,保留静脉通路:2.就地平卧,有条件时取中凹卧位;3.吸氧6~8L/min;建立双静脉通道;4.保持呼吸道通畅;5.心电、血压监护;6.注意保暖;7.留置尿管;8.喉头水肿者做好气管切开的准备 确认有效医嘱并执行: 1.抢救药物,如肾上腺素0.5~1mg皮下注射;2.抗过敏药,如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等。3.应用呼吸兴奋药;4.维持水电解质及酸碱平衡;5.解除支气管痉挛,如氨茶碱; 监测: 1.意识和表情;2.皮肤温度、湿度及色泽;3.血压、脉压;4.尿量及比重。

5.脉率、心率、心律及心电图;6.呼吸频率和深度;7.周围静脉充盈度;8、皮肤黏膜出血;9.中心静脉压10血气分析及水、电解质平衡.11.液体出入量 注意事项: 1.避免不必要的搬动和翻身;2.根据血压情况调整血管活性药的浓度和滴速,以防血压骤升或骤降;3.停用血管活性药时应逐渐降低其浓度和滴速,不可容错停药4.及时给予病人及家属心理支持,做好必要的解释工作;5.积极寻找过敏源,告之病人,并在住院病历、门诊病历上作出标志。 支气管扩张咯血窒息的急救护理流程 评估: l咯血 l窒息先兆:情绪紧张、面色灰暗、胸闷、气促、咯血不畅、喷射性大咯血突然中止 l窒息表现:烦燥、大汗淋漓、双手乱抓、抽搐、发绀 初步判断 立即通知医师 支气管扩张咯血窒息 紧急处理: 1。

取头低脚高位或俯卧位,拍背;2负压吸引,保持呼吸道通畅;3.吸氧6~8L/min;建立双静脉通道;4.心电、血压监护;5.配合气管插管或气管切开的准备6.心理安慰 确认有效医嘱并执行: 1.快速补液,必要时备血、输血;2.止血药物,如垂体后叶素;3.血管扩张药,如酚妥拉明;4.镇静,应用少量镇静药;5.咳嗽严重时应给予止咳药; 监测: 1.生命体征;2.血氧饱和度;3.咯血情况;4.严密观察神志、瞳孔的变化;5.血气及其他常规检查 注意事项: 1.根据病情

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