肺栓塞病例讨论珍藏版本

March 2, 2021, 7:27 p.m. 文档页面

【文章导读】,,肺栓塞病例分享,邯郸市第一医院血液内科 魏树芳,1,病例特点,杨某,女,63岁 主诉:发作性意识不清2个月于2016年3月11日入院 既往史:既往“慢性咽炎”30年,未系统治疗。否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”病史。 个人史:生于原籍,久居当地,无烟酒等

文章介绍图片

  

【正文内容】

肺栓塞病例分享,邯郸市市第一医院血液内科魏树芳,1,病案特性,邓某,女,63岁主述:发病性意识不清两个月于2016年3月11日住院既往史:以往“慢性咽喉炎”30年,未系统软件医治。否定“血压高”“糖尿病患者”“心肌梗塞”病历。个人史:生在户籍地,久住本地,无酒烟等不良习惯,2子3女健康,爱人体健。全身体格检查Bp:140/86mmHg,心肺听诊无异常,肝脾肋下未碰触。双侧病理征(),2,病案材料輔助查验,尿血便常规、正离子、肾功、肝功能、心肌酶一切正常血六脂:甘油三酯2.17mmol/L肌钙蛋白I一切正常、B型脑钠钛一切正常凝血常规检查:抗凝血酶81?聚体0.08mg/L动脉血气分析:PH7.398P0267.4mmHgPC0235。

8mmHg头部CT(本地):无显著出现异常。头部CT(本地):无显著出现异常。,3,14.00,2.00,心脏超声:EF=59%,三尖瓣小量返流,肺动脉瓣小量返流,左心室左室作用降低,收拢作用一切正常。颈部血管超声波:末见显著出现异常。下肢毛细血管超声波:下肢腘动脉小软斑产生,下肢股、腘静脉及胫后静脉血管末见显著血栓。,病案材料輔助查验,4,昏倒待诊:后循环缺血?恶变心率失常?肺栓塞?,疾病诊断,5,14.00,2.00,Holter:窦性心律参差不齐,均值心跳72次/分,最少51次/分,较大115次/分,室上性早搏21个,一个阵房速,由此可见房早未下传;STT更改;心率变异性SDNN超过五十米s。肺动脉CTA:右肺上叶前端主动脉支系管腔内见冲盈缺损。

左肺下叶后基底动脉支系见对比剂冲盈缺损。提醒:右肺上叶前端及左肺下叶后底材段主动脉支系堵塞。,病案材料輔助查验,6,肺栓塞病案特性:女士,63岁,以昏倒为唯一临床症状,体检无阳性体征。D2聚体呈阴性,无低氧血症。,疾病诊断,7,Definitions,肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)内源或外源血栓形成阻塞肺动脉而造成肺循环阻碍的临床医学和病理学生理学综合症。,8,9,有关定义,肺血栓堵塞(pulmonarythromboembolism,PTE):由血栓性血栓形成堵塞肺动脉造成的肺栓塞。,99%的血栓形成为血栓性血栓形成,极少数为脂肪栓、恶性肿瘤栓、羊水栓。,10,块状肺栓塞(massivePE):堵塞两个肺泡或之上低于两个肺泡伴心率降低(收宿压40mmHg。

15min之上)次块状肺栓塞(submassivePE)右室健身运动功能减退非块状肺栓塞(nonMPE),有关定义,11,肺梗死(pulmonaryinfarction)肺栓塞产生肺出血或萎缩。静脉血管血栓堵塞症(venousthromboembolism,VTE)=深静脉血栓产生(DVT)PTE肺动脉血栓产生(insitupulmonarythrombosis)肺动脉原点血栓产生,有关定义,12,Epidemiology,高患病率高致死率高误诊率高误诊率,欧美国家,患病率在心脑血管疾病中占第三位,仅次心肌梗塞和血压高。英国,每一年约有65金谷里发病案。致死率仅次恶性肿瘤和心肌梗塞,若给与适度医治,致死率可降低至7%。

因为临床医师对其了解不够以及临床症状欠缺非特异及查验方式的限定使其错诊、误诊率极高。,13,血液停滞不前:血管壁损害:高凝情况:,病久卧床不起,制动系统,腿部静脉曲涨,肥胖症,心搏骤停,充血性慢性心衰,怀孕,腹部、骨盆手术治疗。烫伤,手术治疗,糖尿病患者。恶性肿瘤,真红细胞增多症,避孕药,凝血功能阻碍:如:蛋白质C、蛋白质S欠缺等纤溶系统软件成份欠缺,etiology,14,pathology,双侧性下肺超过上肺右肺超过左肺,15,肺梗塞:pathology,伴随肺机构萎缩萎缩机构消化吸收后没留或仅留出小量疤痕。胸腔积水,16,病理学生理学,吸气生理学更改(1)死腔样换气:(2)支气管表层活性化学物质代谢降低:,堵塞致肺部分地区血容量降低,死腔量扩大。

V/Q肺顺应性降低,支气管委缩、不张分离,V/Q,17,(3)换气量少:(4)换气/血液比失衡:,5HT、组织胺、缓激肽提升致气管筋挛。,病理学生理学,18,血夜动力学模型更改:(1)肺循环摩擦阻力上升肺动脉髙压(2)右室作用不全,机械设备堵塞功效、神经系统血液要素MPAP大幅度上升至后负荷大幅度上升,致右室肥大、扩大,右室功不全。,病理学生理学,19,肺栓塞病理学生理学,(3)左心室前负荷降低血压低、心搏骤停,右室腔扩张致室间隔偏移,肺动脉堵塞造成左室回心力量少左心室左室后期容量降低、前负荷降低,体循环血压低和心搏骤停。,20,临床症状,呼吸不畅、气紧(80?%):胸痛咳嗽(207%)咳血(110%),主要表现为吸气浅促,主题活动后显著。

胸膜炎性疼痛(40p%)或心梗样痛疼4%。常以小量咳血,大咯血罕见;,病症:,21,(5)昏倒(11%)(6)焦躁不安、恐惧心理、濒死感(55%)(7)心慌气短(10%)(8)心搏骤停:,能为PTE的唯一或先发病症前负荷陡然降低相关。,临床症状,22,大部分病人仅有12个病症。具备肺梗塞三联征(呼吸不畅、胸口痛及咳血)者不够13。凡遇不明原因劳动力性呼吸不畅、昏倒、心搏骤停、咳血或胸口痛者均应想起PTE。,临床症状,23,肺脏临床症状:(1)心跳次数20次/分(70%)最普遍的临床症状(2)湿罗音(5%)(3)湿罗音(18Q%)(4)胸膜摩擦音,胸腔积水征。,临床症状:,临床症状,24,心血管临床症状:(1)心跳过速(30@%)(2)P2较为亢奋(3)三尖瓣返流临床症状(4)奔马律(5)右心衰临床症状(6)比较严重时:心率降低。

临床症状,25,下肢深静脉血栓的临床症状:腿部发胀:两腿部相距一厘米之上压疼、肌肉僵硬、色素沉淀浅静脉曲涨。别的:发烫(7%),多见低烧,临床症状,26,【实验室检查】,血常规化验:白细胞计数10109/L:20%。动脉血气分析:低氧血症(88%)低炭酸尿症(93%)支气管主动脉血氧差P(Aa)O2升高(86?%)一部分病人結果一切正常。,27,DDimer测量肺栓塞实验室检查,PTE时血浓度值上升500ng/ml,可基础清除PTE。敏感度高,非特异低,DDimer:化学交联游离脂肪酸在纤溶功效下造成的可溶溶解物质,为非特异的纤溶全过程标识物,血栓堵塞时易游离脂肪酸融解使其血中浓度值上升。,28,心电图检查肺栓塞实验室检查,“双刃刀”SQT彻底或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏V14:ST段T波更改。

29,超声心动图查验肺栓塞实验室检查,经胸或食管超声波,间接性迹象:右心內径扩大室间隔健身运动出现异常三尖瓣返流肺动脉髙压,立即迹象:肺动脉主杆内陈旧血栓新鮮血栓趋向无回音而无法鉴别。,30,放射性同位素肺换气/注浆扫描仪(V/Q),PTE诊断规范之一(1)换气扫描仪无相对缺损,注浆扫描仪缺损显著:高宽比很有可能,2毫米之上的堵塞诊断率为91(2)换气扫描仪缺损显著,肺注浆扫描仪一切正常:肺实际性变病,可清除PTE。(3)换气扫描仪缺损、注浆扫描仪缺损均显著:不可以确诊或清除,应做肺动脉碘油造影。(4)换气扫描仪、注浆扫描仪均一切正常:无异常。如果没有换气扫描仪可参照X线肺部ct,31,乳房X线x光片:肺栓塞实验室检查,(1)地区性肺纹理稀少或消退,Westermark征堵塞近端肺毛细血管扩张而远侧肺毛细血管纹路缺损(2)部分浸润性黑影(3)肺梗塞迹象:契形疾病(4)肺实变(24%)。

患肢横膈拉高(26%)(5)非特异主要表现:膈上颈静脉契形高密度影(Hampton骆驼峰,36%)(6)肺动脉髙压迹象(7)胸腔积水(8)可彻底一切正常,32,螺旋式CT和离子束CT碘油造影(SCTPA,EBCTPA)肺栓塞实验室检查,肺栓塞诊断规范之二表明亚段之上肺动脉血栓形成,33,一部分冲盈缺损:半月形管理中心性冲盈缺损:双轨征环状冲盈缺损:附壁血栓彻底梗塞,远侧毛细血管不显影液:断开征,立即迹象:,SCTPA肺栓塞实验室检查,34,SCTPA肺栓塞实验室检查,主肺动脉及上下肺动脉扩大玛赛克征地区性肺纹理稀少或消退部分浸润性黑影契形疾病肺实变胸腔积水,间接性迹象:,35,36,磁共振显像(MRI)肺栓塞实验室检查,肺栓塞诊断规范之三防止了注入碘造影剂的缺点。

鉴别新老血栓,37,可选择性肺动脉碘油造影(conventionalpulmonaryangiography,CPA):,肺栓塞诊断规范之四可观察到直徑23mm的毛细血管。缺陷:外伤性,产生造成了巨大或比较严重病发症的很有可能。,“金标准”,38,【确诊】Diagnosis,(1)可选择性肺动脉心血管造影(2)螺旋式CT或离子束CT(3)肺换气注浆扫描仪(4)核磁共振,诊断方式:,39,40,41,抗凝,溶血栓,医治,42,抗凝医治,抗凝化学物质:一般肝素(肝素)低分子肝素华法令,可合理的避免血栓的再产生和发作,另外人体本身的纤溶体制能溶已产生的血栓形成。,43,不断静滴:检验指标值:APTT做到并保持于基本值的1.52.5倍,不断710天。

不良反应:出血,肝素,44,45,肺栓塞医治,药物半衰期长出血趋向低不用检测血细胞总数使用量:0.1ml/10kg或30006000IU/12小时,皮内注射最少5天,低分子肝素,46,肺栓塞医治,用肝素/低分子肝素后第13天加用见效時间为23天,故在肝素断药前34天即逐渐药物投放PT增加1.52.5倍或国际标准化组织比例(INR)做到2.03.0时,停止使用肝素/低分子肝素治疗过程:36个月,如堵塞风险源不断存有,则需长期性应用。目标:PT增加1.52.5倍或INR达2.03.0,华法令,47,栓塞治疗:肺栓塞医治,融解血栓迅速修复血液循环,改正血流动力学阻碍,48,溶血栓适应证:肺栓塞医治,时间窗:2周,愈早越好。条件:1)块状肺栓塞。

2)肺栓塞伴心搏骤停;3)原来心肺功能病症的次块状肺栓塞造成循环衰竭。,49,全身上下静脉溶栓治疗法:肺栓塞医治,常见溶栓药物链激酶(UK)链激酶(SK)资产重组机构型纤溶酶原伴侣蛋白(rtPA),50,rtPA较UK、SK对血栓有更快的融解功效,能在2钟头内改进血流动力学阻碍或右心脏功能。而不良反应相对性较小。,51,溶血栓禁忌症:肺栓塞医治,肯定禁忌症:活跃性内脏器官出血脑部新微生物近2个月内经历脑中风或脑部手术治疗史。,相对性禁忌症:近两个星期内经历大手术治疗、孕妇分娩近10日内做过穿刺活检或外伤查验如腰椎穿刺、胸穿怀孕、冠心病、出血身体素质。,当对性命造成威胁时,所述肯定禁忌症可变成相对性禁忌症。,52,溶血栓病发症:肺栓塞医治,出血皮肤过敏溶血栓期内肯定卧床不起(23周)。

53,出血病发症的解决:肺栓塞医治,血液、6氨基己酸、对羧基苄胺鱼精蛋白(抵抗肝素)Vitk3(抵抗华法令),54,别的:肺栓塞医治,普外肺动脉血栓切除术干预技术性经肺动脉软管碎解和吸脂血栓置放腔静脉过滤装置,55,感谢,谢谢你们,56,

管理制度相关推荐  
三九文库 www.999doc.com
备案图标苏ICP备2020069977号