电子病历书写规范打印版

March 1, 2021, 9:08 p.m. 文档页面

【文章导读】j 电子病历书写规范 依据第四版医疗护理技术操作常规和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范。 一病历纸规范 纸张尺寸:A4 页面设置: 页边距:上:3cm下:2.5 cm 左:1.5cm右:1.5 cm 装订位置:

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【正文内容】 电子器件病历撰写标准根据第四版《医疗护理技术操作常规》和“的浪潮HIS”医生服务中心控制模块的设计方案规定,融合我区实际工作情况,特制订电子器件病历撰写标准。一.病历纸标准纸张尺寸:A4页面布局:⑴页边距:上:3厘米下:2.5cm左:1.5厘米右:1.5cm⑵订装部位:左装订线:一厘米⑶页眉:1.5cm底部:2.0cm文章正文字体样式及字体大小:仿宋,11号,行距:1.5倍行间距。题目名字:“入院病历”、“入院纪录”、“病程记录”、“手术治疗纪录”等题目:宋体字,三号字,字体加粗,垂直居中,行距1.5倍行间距,字间空2字节。眉栏(名字,科别,床号,住院治疗号,ID号):宋体字,五号,行距单倍行距项目规划(“主述”、“病历摘要”等):楷体。

四号,加黑,行距24磅。首行缩进2。底部:“济南军区91医院门诊病历纸”左两端对齐,“第页”右两端对齐:宋体字,5号字。二.病历主页病人转走或住院时,由经治医生再次查看,进行全部內容填好后,储存递交。三.入院病历(1)一般新项目之上各类均应逐一用心填好,各类不可为空。留意:户籍所在地须注明省、市或县别;通讯地址要实际到家中门牌号或村组;应在入院日期一栏中标明入院時刻;病况陈述者务必填好,如果是病人自己,填写“病人”,如系别人代述,要标明与病人关联,如“病人妈妈”,并标明靠谱水平。(2)主述主述的內容应以病人入院的临床症状、部位以及延迟时间(时间较短者如急腹症应标明时数)来叙述,如“持续发热6天。

全身上下红色斑丘疹三天”。不适合用诊断或检测結果替代病症。主述超过一项时,应按产生時间依次顺序,各自列举,如“间歇性空腹疼一年,柏油路样大便发黑1天”;“尿频尿急、憋不住尿3钟头”。(3)病历摘要按時间依次精确记述关键病症的病发日期、发病原因、病发轻重缓急及其有关病症产生的時间和产生、发展趋势、转变的全过程;按系统软件了解随着的病症;以往查验及医治状况;与辨别诊断相关的呈阴性病症,以反映该病的症状学与辨别诊断。在叙述中,应务求全方位,避免忽略,另外还应突出主题,以防搞混。(4)以往史一般身体状况:身心健康或孱弱。急、漫性传染病史:按先后顺序记述其病症产生時间,医治結果,有无病发症等。如无传染病史,亦需将与现阶段病况相关而确未产生的传染性疾病记述于该项中。

以便参照。曾否疫苗接种:其类型及近期一次打疫苗的日期。按系统软件了解相关病症:包含眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸道、循环、消化道、泌尿男科泌尿系统、血液系统、中枢神经系统、神经系统精神实质系统软件及运动系统,有无创伤、手术治疗、中毒了及药品等高敏体质等。过敏药物名字加黑,加标识符外框,复印后用记号笔在药物名称下划红杠。如对青霉素过敏,写成“对青霉素钠皮肤过敏”。(5)个人史出生地点及历经地:需注意当然疫源地及地方病时兴区,标明迁涉年月,并应标明实际疫源或水资源(如有无吸血虫病疫水触碰史)。1)日常生活及习惯性:包含饮食搭配、生活起居习惯性,烟、酒爱好水平及独特个人兴趣爱好等。2)以往及现阶段岗位以及工作情况:包含上班时间、工作内容及有害物质、放射性元素、传染性疾病病人触碰史等。

3)月经史:自第一次来月经至如今的状况,包含初潮年龄、生理期间隔日数、每一次不断日数、闭经年龄。末次月经日期,并应记明月经月经来潮时有无痛疼,每一次月月经量、颜色以及特性。能用语言表达叙述或用以下方法表明:初潮年龄(每一次经行日数)/(生理期间距日数)闭经年龄举例说明:16岁3—5天/30—32天,48岁。4)婚姻情况及生产制造史:什么时候完婚,直系亲属健康情况,如已身亡,述明死因及年代,生产制造是不是一切正常,有无早产儿、小产、节育手术或绝育手术史。5)冶游史:对异常病人均应了解有无不干净的性生活史。(6)家族史父、母、兄、弟、姊妹及儿女的身体状况,如已身亡,记明死因。疑为基因遗传要素及日常生活触碰要素疾病时,应了解大家族中有无类似病人。(7)全身体格检查一般情况:人体体温、脉率、吸气、心率、个子及休重(必需时)。

生长发育(一切正常、出现异常、较差);营养成分(优良、中等水平、较差、削瘦、肥胖症);姿势和姿态(如屈曲位、陡坡平卧等);脸色(如白里透红、黯淡等);小表情(焦虑情绪、痛楚、慢性疾病容);神智不清(清楚、总想睡觉、半晕厥、晕厥)及语言情况(清楚否、流畅否、对话扣题否),查验时协作否等。肌肤:颜色(一切正常、通红、紫绀、黄染、惨白),延展性,有无浮肿、流汗、过敏性紫癜、疹子、色素沉淀、血管痣、疤痕、外伤、溃烂、实性结节。并确立记叙其部位、尺寸及水平等。淋巴结节:全身上下或部分淋巴结节有无肿胀,应标明部位(下颌、耳背、头颈、颈部上、腋部、手肘及腹股部等)、尺寸、数量、强度、有无压痛及活动力;部分肌肤有无热红、瘘管或疤痕。头顶部:头部:尺寸、样子、头发遍布,有无疖、癣、创伤、疤痕、硬块。

眼周:睑裂尺寸,上眼睑及眼球运动,眼角膜,结膜炎,巩膜,眼瞳(尺寸、样子、两边是不是对称性、对光反应、调整反映),眼睛视力及视线(粗测)。必需时眼底检查。耳朵:耳轮有无畸型,耳道有无分必物,乳突有无压痛,英语听力(粗测)。鼻子:有无畸型、鼻翼扇动、堵塞、分必物,鼻中隔软骨有无出现异常,味觉有无阻碍,鼻息肉有无压痛。口腔内部:呼吸味道,嘴唇颜色,有无畸型、泡疹、毛细血管心搏、嘴角裂开;牙有无破损、龋坏、镶补等出现异常;牙床有无溢血、溢脓、委缩、色素沉淀;舌苔发白、舌色、伸舌时有无偏差及震颠;口腔黏膜有无溃烂、假膜或色素沉淀;扁桃体炎尺寸,有无血肿、浮肿及分必物;咽喉部有无血肿、分必物,咽喉部反射面,软腭健身运动状况,软腭健身运动状况,悬雍垂是不是垂直居中。

咽下一切正常否。头颈:是不是对称性,有无强直性、健身运动受到限制,压痛、主动脉出现异常心搏、静脉血管怒张、硬块,支气管是不是垂直居中,甲状腺囊肿有无肿胀,如肿胀应叙述其形状、尺寸、强度、有无实性结节、震颠、压痛、杂声等。乳房胸阔:样子,是不是对称性,肋间圆润或凹痕,健身运动水平,肋弓角尺寸,胸骨有无浮肿、皮下气肿、硬块、软化血管。肋巴骨及肋骨有无压痛、凹痕等出现异常。胸部状况(乳房部位、乳房大小、肌肤特性;有无肿胀、橘皮样外型、压痛、硬块等。肺部:视诊:吸气种类、速度、浓淡,两边呼吸运动对称性否。腹部体格检查:语音震颤两边是不是相同,有无磨擦感。叩诊:反应(一切正常、浊音、实音、鼓音),肺下界部位及吸气挪动度。听诊器:留意湿啰音特性(支气管音、支气管炎支气管音、管性湿啰音)以及抗压强度(一切正常、降低、提高、消退)。

视频语音传输,有无摩擦音、湿罗音、干罗音与湿啰音。注:阳性体征,应按物理学诊断学表皮画线坐标部位叙述。心血管:视诊:心尖搏动的部位、范畴、抗压强度,心前区有无出现异常心搏、局限性膨出。腹部体格检查:心尖搏动最強部位,有无抬举性兴奋,有无震颠或磨擦感(部位、時间、抗压强度)。叩诊:上下心界限以每肋间隔肩胛骨中心线的公分(cm)数记述,须标明锁骨中线至前正中心线的间距。听诊器:心跳及心跳,如节奏不齐,应另外记数心跳及脉博。各心脏瓣膜音区心音的性质、抗压强度、有无心音瓦解及第三、第四心音,较为主动脉瓣膜与肺动脉瓣第二音的高低。有无杂声,应留意杂声产生的時间、抗压强度、特性、最响部位、向哪里传输等,有无心包摩擦音。腹腔视诊呼吸运动状况。

腹腔是不是对称性,有无凹痕、膨出、静脉曲涨、肠蠕动波或可逆性突起,肚脐状况。腹部体格检查腹腔:绵软或焦虑不安,有无压痛,压痛部位以及水平,拒按或喜按,有无反跳痛;有无硬块,其部位、尺寸、形状、强度、触疼、活动力,呼吸运动的危害,有无心搏及起伏等。肝部:能否碰触,怎样碰触,应纪录肝外缘距锁骨中线肋缘及胸骨的公分(cm)数。留意肝缘锐钝、强度,有无压痛,肝脾肿大时留意有无心搏、表层有无实性结节。胆襄:能否碰触,尺寸,有无压痛。肝脏:能否碰触,如能碰触,应标明表层光洁否,有无切迹及压痛,强度,脾外缘距锁骨中线肋缘公分(cm)数。肾脏功能:可否碰触,尺寸,活动力,有无压痛等。叩诊肝、脾浊音界(上界以肋间计,总长以cm计)。

肝、肾区有无敲击痛。腹腔有无过多回荡,有无移动性浊音。听诊器胃肠功能音(提高、变弱、消退、出现异常如气过水声等)以及音色与频率,有无胃区振水的声音及肝脾区摩擦音。有无毛细血管杂声,并纪录其部位及特性等。私处及肛门口生殖器官:男性阴毛遍布;外生殖器发育,有无包皮过长、尿道分泌物;男性睾丸部位、尺寸、强度、有无压痛;附睾囊肿有无实性结节及肿疼;精索静脉曲张有无增大增粗、压痛、实性结节与静脉曲涨;阴襄有无起屑、干裂及发胀;如发胀,当用透照实验,以确立是不是鞘膜积液。女性生殖器查验(参照妇科体检)务必有女医生在旁帮助,或由女医生查验。肛门口:有无痔、肛裂、肛瘘、肛脱、尖锐湿疣等。必需时应行肛门口直肠指诊或肛门镜检查。脊椎及四肢:脊椎有无畸型、压痛、敲击痛。

脊椎两边全身肌肉有无焦虑不安、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸型、杵状指趾、浮肿、创伤、骨裂、静脉曲涨;肌肉张力与肌张力,有无委缩;骨节有无肿胀、畸型及肌张力障碍。指甲有无毛细血管心搏;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉心搏及毛细血管强度。中枢神经系统:四肢健身运动及觉得、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射面、三头肌反射面、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。(8)大专状况如普外病历须写普外状况,其他科如妇产科状况、骨科状况等,应关键突显、详细、真正、系统化描绘各该大专相关临床症状。(9)輔助查验入院后24小时内关键实验室检查:如血、尿便常规检测,及其x线,心电图等。入院前的关键检测結果也可纪录于病历中。

(10)病况引言用100—300字言简意赅地具体描述病历关键点、呈阳性查验結果、关键的呈阴性結果及相关的检测数据信息。(11)基本诊断入院时关键伤势已诊断者,可写“诊断”。依据所有病历及基本查验結果,根据综合分析,可做出所有目前病症的基本诊断,支行列举。其顺序依下述标准:关键病在先,主次病后面;大学本科病在先,他科病后面。关键诊断的很有可能不仅一项时,纪录概率较大的一项或二项。诊断名字先写病类,次之按必须记明种类、部位、侧别;诊断名字较繁杂者,可依病因学诊断、病理生理学诊断、人体解剖学诊断、病理学生理学及作用诊断等先后支行例举。基本诊断记于病历纸右半侧。(12)签字病历撰写者记述结束签字后,由上级领导医生审查,

明确提出修改建议,再由撰写者将修改建议入录微型机,签上级领导医生全称,复印出的病历由经治医生、上级领导医生各自手工制作签字。签字笔迹务必摆正清晰。留意:在撰写电子器件病历时,签字的最终一个字与上行下行的最终一个字两端对齐。电子器件病历复印后,由医生用蓝黑墨水笔在电子器件病历签字后再度手工制作签字起效,实例:副高职称:xxx/医生:xxx手签:副高职称:xxx/医生:xxx(13)最终诊断基本诊断诊断后,立即写成最终诊断(记于病历纸左半侧,与基本诊断并排),包含病类、诊断日期,并签字。入院病历的最终诊断由医师纪录,主治医生审批加签。最终诊断与基本诊断完全一致时,可在最终诊断新项目下写“同右”二字。最终诊断的填好标准:1。

关键医治的病症在前,未治的病症及陈旧状况后面;2.比较严重的病症在前,轻度的病症后面;3.大学本科病症在前,他科病症后面;4.针对一个繁杂的病症诊断的填好,发病原因在前,病症后面。四.入院纪录入院纪录的內容、顺序一般与入院病历同。1)一般新项目撰写规定和标准同入院病历。2)主述、病历摘要撰写规定和标准同入院病历。3)对以往史、个人史、家族史及全身体格检查等內容同入院病历。4)中枢神经系统查验,除属中枢神经系统病症外,可缩写膝腱反射、巴宾斯基征等就可以。5)免写总结。6)入院纪录由医师撰写并签字,由上级领导医生审批纠正后签字于医师名字的左边。入院纪录的最终诊断由上级领导医生撰写并签字。7)见习医生的全部病历均按免费模板撰写入院病历即大病历(再度入院患者以外)。

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