电子病历五级评审规范整理版

March 1, 2021, 9:08 p.m. 文档页面

【文章导读】j 附件2 电子病历系统应用水平分级评价标准 (试行) 以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本评价标准。 一、评价目的 (一

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【正文内容】 配件2电子病历系统应用水准等级分类评价规范(实施)以电子病历为关键的医院门诊信息化基本建设是医疗改革关键內容之一,为确保在我国以电子病历为关键的医院门诊信息化基本建设工作中顺利进行,逐渐创建合适我国基本国情的电子病历系统应用水准评定和持续改善管理体系,制订本评价规范。一、评价目地(一)全方位评定各医疗机构目前电子病历系统应用所做到的水准,创建合适我国基本国情的电子病历系统应用水准评定和持续改善管理体系。(二)使医疗机构确立电子病历系统软件各发展趋势环节理应完成的作用。为各医疗机构出示电子病历系统软件基本建设的发展趋势手册,具体指导医疗机构科学研究、有效、井然有序地发展趋势电子病历系统软件。(三)正确引导电子病历系统软件开发生产商的系统软件开发向着作用好用、信息共享资源、日趋智能化系统方位发展趋势。

使之变成医院门诊提高临床合理用药与安全性的强有力专用工具。二、评价目标已执行以电子病历为关键医院门诊信息化基本建设的各个各种医疗机构。三、评价等级分类电子病历系统应用水准区划为9个级别。每一级别的规范包含电子病历每个部分系统软件的规定和对医疗机构整体电子病历系统软件的规定。(一)0级:未产生电子病历系统软件。1.部分规定:无。诊疗全过程中的信息由手工制作解决,未应用计算机软件。2.整体规定:我院范畴内应用计算机软件开展信息解决的业务流程低于3个。(二)1级:单独诊疗信息系统软件创建。1.部分规定:应用计算机软件解决诊疗业务流程数据信息,所应用的系统软件能够是通用性或专用型手机软件,能够是单机单独运作的系统软件。2.整体规定:住院治疗医生叮嘱、查验、住院治疗药物的信息解决应用计算机软件。

并可以根据挪动储存设备、拷贝文档等方法将数据信息导出来供事后运用解决。(三)2级:诊疗信息单位內部互换。1.部分规定:在诊疗各个部门创建了內部共享资源的信息解决系统软件,业务流程信息能够根据互联网在单位內部共享资源并开展解决。2.整体规定:(1)住院治疗、查验、检测、住院治疗药物等最少3个之上单位的诊疗信息可以根据连接网络的电子计算机进行区级部分规定的信息解决作用,但各单位中间未产生数据传输系统软件,或是单位间数据传输必须手工制作。(2)单位内有统一的诊疗数据流图。(四)3级:单位间数据传输。1.部分规定:诊疗各个部门间可根据互联网传输数据,并选用一切方法(如页面集成化、启用信息系统软件数据信息等)得到单位外智能化数据信息信息。本单位系统软件的数据信息可供别的单位共享资源。

信息系统软件具备根据基本词典內容开展核查查验作用。2.整体规定:(1)完成医生叮嘱、查验、检测、住院治疗药物、医院门诊药物、医护最少两大类诊疗信息部门协作的信息共享。(2)有部门协作统一的诊疗数据流图。(五)四级:我院信息共享资源,初中级诊疗管理决策适用。1.部分规定:根据api接口方法完成全部系统软件(如HIS、LIS等系统软件)的数据传输。住院治疗系统软件具有出示最少1项根据基本词典与系统软件数据信息关系的查验作用。2.整体规定:(1)完成患者看病流程信息(包含服药、查验、检测、医护、医治、手术治疗等解决)的信息在我院范畴内安全性共享资源。(2)完成药物搭配、相互影响全自动审批,安全用药检测等作用。(六)5级:统一数据库管理,初级诊疗管理决策适用。1。

部分规定:各单位可以运用我院统一的集成化信息和知识库系统,出示临床医学临床指南、安全用药、诊疗规范等统一的知识库系统,为本单位出示集成化展现、管理决策适用的作用。2.整体规定:(1)我院各系统软件数据信息可以按统一的医疗数据管理模式开展信息集成化,并出示部门协作集成化展现专用工具。(2)具备完善的数据收集智能化系统专用工具,适用病史、汇报等的结构型、智能化系统撰写。(3)根据集成化的患者信息,运用知识库系统完成管理决策适用服务项目,并可以为诊疗管理方法和临床医学学科建设出示大数据挖掘作用。(七)6级:全步骤医疗数据闭环,高級诊疗管理决策适用。1.部分规定:每个诊疗业务流程项目均具有全过程数据收集、纪录与共享资源作用。可以呈现全步骤情况。可以根据知识库系统对本阶段出示实

2.整体规定:(1)查验、检测、医治、手术治疗、静脉注射、医护等完成全步骤数据信息追踪与闭环,并根据知识库系统完成全步骤实时数据审查与监管。(2)产生我院级多层次诊疗知识库系统管理体系(包含病症、临床症状、查验、检测、确诊、医治、药品合理使用等关联的诊疗各环节专业知识內容),可以出示高级别诊疗管理决策适用。(八)7级:医疗安全品质监管,地区诊疗信息共享资源。1.部分规定:全方位运用诊疗信息开展本单位医疗安全与品质监管。可以共享资源本医疗机构外的患者诊疗信息,开展诊治连动。2.整体规定:(1)临床合理用药与高效率监管数据信息来源于日常诊疗信息系统软件,关键包含:医疗质量管理、不良反应、手术治疗等层面安全性质量标准,诊疗日常运作高效率指标值,并具备立即的警报、通告、通告管理体系。

可以出示智能化系统认知与分析工具。(2)可以将患者病况、查验检测、医治等信息与外界医疗机构开展双重互换。患者鉴别、信息安全性等难题在信息互换中已处理。可以运用院内外诊疗信息开展连动诊治主题活动。(3)患者可根据互联网技术查看自身的查验、检测結果,得到服药表明等信息。(九)8级:身心健康信息融合,医疗安全品质不断提高。1.部分规定:融合跨组织的诊疗、身心健康纪录、临床症状检验、随诊信息用以本单位诊疗主题活动。把握地区内与本单位有关的临床合理用药信息,并用以本单位医疗安全与品质的持续改善。2.整体规定:(1)全方位融合诊疗、公共卫生服务、健康监测等信息,进行集中化健康服务。(2)比照运用地区诊疗质量标准,不断检测与管理方法本医疗机构的医疗安全与品质水准。

持续开展改善。四、评价方式选用定量分析得分、整体等级分类的方式,综合性评价医疗机构电子病历系统软件部分作用状况与整体运用水准。对电子病历系统应用水准等级分类关键评价下列四个层面:1.电子病历系统软件所具有的作用;2.系统软件合理运用的范畴;3.电子病历运用的技术性基本自然环境;4.电子病历系统软件的网站安全性。(一)部分运用状况评价。部分作用评价是对于医疗机构中各个阶段的诊疗业务流程信息系统软件状况开展的评定。1.评价项目:依据《电子病历系统功能标准(实施)》、《电子病历运用管理制度(实施)》等行政规章,明确了诊疗工作内容中的10个人物角色,39个评价项目(附后)。2.部分运用状况评价方式:就39个评价项目各自对电子病历系统功能、合理运用、网站安全性三个层面开展得分。

将三个评分乘积,获得此评价项目的综合性得分。即:单独项目综合性得分=作用得分×合理运用得分×网站安全性得分。各项目具体得分求和,即是该医疗机构电子病历系统软件评价总成绩。(1)电子病历系统功能得分。对39个评价项目均依照电子病历运用水准0—8级别相匹配的系统软件部分规定,明确每一个评价项目相匹配级别的作用规定与评价內容(获评某一等级务必做到前几等级相对的规定)。依据各医疗机构电子病历系统软件相对评价项目做到的作用情况,明确该评价项目的评分。(2)电子病历系统软件合理运用得分。依照每一个评价项目的实际评价內容,各自测算该项目在医疗机构内的具体运用占比,个人所得比率即是评分,精准到小数位后俩位。(3)电子病历系统软件网站安全性得分。

依照每一个得分项目中列举的网站安全性评价內容,各自评价该项目有关评价数据信息的品质指数值,个人所得指数值为0—1中间的标值,精准到小数位后俩位。在调查某一等级的网站安全性时,以区级其他网站安全性指数值为测算综合性得分的根据。但在评价区级数据信息前要先评定该项目前等级的网站安全性是不是均符合规定,即前等级的网站安全性指数值均不可小于0.5。网站安全性得分关键调查网站安全性的四个层面:(a)归一化处理与一致性:调查相匹配评价项目中重要数值数据內容与词典数据信息內容的一致性。以数据流图项目为标准內容值,调查具体数据信息纪录中与标准一致內容所占的占比。一致性指数=数据信息纪录相匹配的项目中与词典內容一致的纪录数/数据信息纪录项的总纪录数。(b)数据库安全:调查相匹配项目中选填项数据信息的详细状况、常见项数据信息的详细状况。

选填项是纪录电子病历数据信息时务必有的內容。常见项是电子病历纪录用以临床医学管理决策适用、质量控制运用时需必须的內容。以评价项目列举的实际项目明细为标准,调查项目明细所列具体数据信息纪录中项目內容详细(或內容超出有效标识符)所占的占比。一致性指数=项目內容详细(或內容实际效果有效标识符)纪录数/项目总纪录数。针对非结构化数据,立即用数据信息项目的內容开展分辨;针对文档数据信息,可应用文档內容字符数、特殊的结构型标识规定內容开展分辨。(c)数据信息融合特性:调查相匹配项目中的重要项数据信息与有关项目(或系统软件)相匹配项目能否对比或关系。依照列举的2个相匹配调查项目有关的数据信息纪录中配对对比项的一致性或可对比性,必须从2个层级评定:是不是有对比项。

对比项目数据信息的一致性。数据信息主导性指数=对比项可配对数/项目总纪录数。空值(或空格符值)做为不能配对项解决。(d)数据信息时效性:调查相匹配项目中時间有关项一致性、逻辑性合理化。依据列举時间项目明细內容开展分辨,关键看時间项是不是有标值,其內容是不是合乎先后顺序关联。数据信息时效性指数=数据信息纪录內容合乎逻辑顺序時间项总数/调查记录时间项目总总数。对于每一个项目,列举开展调查的時间项目明细及其这种项目中间的先后顺序、间隔时间等逻辑顺序表明。(二)整体运用水准评价。整体运用水准评价是对于医疗机构电子病历整体运用状况的评定。整体运用水准关键依据部分作用评价的39个项目评价結果归纳造成医院门诊的整体电子病历运用水准评价。

具体做法是依照总成绩、基础项目进行状况、挑选项目进行状况得到对医疗机构整体的电子病历运用水准评价結果。电子病历系统软件的整体运用水准依照9个级别(0—8级)开展评价,每个级别与“三、评价等级分类”中的规定相对性应。当医疗机构的部分评价結果另外达到“电子病历系统软件整体运用水准等级分类评价基础规定”所目录中相匹配某一等级的总成绩、基础项目、挑选项目的规定时,才能够评价医疗机构电子病历运用水准整体做到这一级别,实际界定以下:(1)电子病历系统软件评价总成绩。评价总成绩即部分评价时每个项目得分的总数,是体现医疗机构电子病历整体运用状况的量化指标。评价总成绩不可小于该等级规定的最少总成绩规范。比如,医疗机构电子病历系统软件要评价为第3级水准。

则医疗机构电子病历系统软件评价总成绩不可低于85分。(2)基础项目进行状况。基础项目是电子病历系统软件中的重要作用,“电子病历系统应用水准等级分类评定标准”中列举的每个等级的基础项是医疗机构整体做到该等级所务必完成的作用,且每一个基础项目的合理运用范畴务必做到80%之上,网站安全性指数值在0.5之上。比如,医疗机构电子病历系统软件做到第3级,则电子病历系统软件中列入第三级别的14个基础项目务必做到或超出第3级的作用,且每一个基础项目的得分均务必超出3×0.8×0.5=1.2分。(3)挑选项目进行状况。调查可选项的目地是确保医疗机构中部分合格的项目数(基础项可选项)整体上不少于所有项目的2/3。挑选项目的合理运用范畴不可小于50%。

网站安全性指数值在0.5之上。比如,医疗机构电子病历系统软件做到第3级,则电子病历系统软件务必在第三级别25个挑选项目中,最少有12个挑选项目做到或超出3级,且这12个挑选项目得分均务必超出3×0.5×0.5=0.75分。五、评价规范主要内容附后。本规范所要求的电子病历系统应用水准的等级分类评价方式和规范关键评定诊疗信息解决有关信息系统软件的运用水准。医院门诊信息系统软件别的层面(如经营信息管理方法、患者服务项目信息管理方法、教学研究信息管理方法等)的运用水准评价方式不包含在本规范中。附注1.电子病历系统应用水准等级分类评价项目附注2.电子病历系统软件整体运用水准等级分类评价基础规定注:挑选项目中“20/32”表明32个挑选项目中必须最少20个项目合格。

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