电子病历书写要求规范网友投稿

【文章导读】j 电子病历书写规范依据第四版医疗护理技术操作常规和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。一病历纸规范纸张尺寸：A4 页面设置：页边距：上：3cm下：2.5 cm 左：1.5cm右：1.5 cm 装订位置：

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【正文内容】电子器件病历撰写标准根据第四版《医疗护理技术操作常规》和“的浪潮HIS”医生服务中心控制模块的设计方案规定，融合我区实际工作情况，特制订电子器件病历撰写标准。一．病历纸标准纸张尺寸：A4页面布局：⑴页边距：上：3厘米下：2.5cm左：1.5厘米右：1.5cm⑵订装部位：左装订线：一厘米⑶页眉：1.5cm底部：2.0cm文章正文字体样式及字体大小：仿宋，11号，行距：1.5倍行间距。题目名字：“入院病历”、“入院纪录”、“病程记录”、“手术治疗纪录”等题目:宋体字，三号字，字体加粗，垂直居中，行距1.5倍行间距，字间空2字节。眉栏（名字，科别，床号，住院治疗号，ID号）：宋体字，五号，行距单倍行距项目规划（“主述”、“病历摘要”等）：楷体。

四号，加黑，行距24磅。首行缩进2。底部：“济南军区91医院门诊病历纸”左两端对齐，“第页”右两端对齐：宋体字，5号字。二．病历主页病人转走或住院时，由经治医生再次查看，进行全部內容填好后，储存递交。三．入院病历(1)一般新项目之上各类均应逐一用心填好，各类不可为空。留意：户籍所在地须注明省、市或县别；通讯地址要实际到家中门牌号或村组；应在入院日期一栏中标明入院時刻；病况陈述者务必填好，如果是病人自己，填写“病人”，如系别人代述，要标明与病人关联，如“病人妈妈”，并标明靠谱水平。(2)主述主述的內容应以病人入院的临床症状、部位以及延迟时间（时间较短者如急腹症应标明时数）来叙述，如“持续发热6天。

全身上下红色斑丘疹三天”。不适合用诊断或检测結果替代病症。主述超过一项时，应按产生時间依次顺序，各自列举，如“间歇性空腹疼一年，柏油路样大便发黑1天”；“尿频尿急、憋不住尿3钟头”。(3)病历摘要按時间依次精确记述关键病症的病发日期、发病原因、病发轻重缓急及其有关病症产生的時间和产生、发展趋势、转变的全过程；按系统软件了解随着的病症；以往查验及医治状况；与辨别诊断相关的呈阴性病症，以反映该病的症状学与辨别诊断。在叙述中，应务求全方位，避免忽略，另外还应突出主题，以防搞混。(4)以往史一般身体状况：身心健康或孱弱。急、漫性传染病史：按先后顺序记述其病症产生時间，医治結果，有无病发症等。如无传染病史，亦需将与现阶段病况相关而确未产生的传染性疾病记述于该项中。

以便参照。曾否疫苗接种：其类型及近期一次打疫苗的日期。按系统软件了解相关病症：包含眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸道、循环、消化道、泌尿男科泌尿系统、血液系统、中枢神经系统、神经系统精神实质系统软件及运动系统，有无创伤、手术治疗、中毒了及药品等高敏体质等。过敏药物名字加黑，加标识符外框，复印后用记号笔在药物名称下划红杠。如对青霉素过敏，写成“对青霉素钠皮肤过敏”。(5)个人史出生地点及历经地：需注意当然疫源地及地方病时兴区，标明迁涉年月，并应标明实际疫源或水资源（如有无吸血虫病疫水触碰史）。1）日常生活及习惯性：包含饮食搭配、生活起居习惯性，烟、酒爱好水平及独特个人兴趣爱好等。2）以往及现阶段岗位以及工作情况：包含上班时间、工作内容及有害物质、放射性元素、传染性疾病病人触碰史等。

3）月经史：自第一次来月经至如今的状况，包含初潮年龄、生理期间隔日数、每一次不断日数、闭经年龄。末次月经日期，并应记明月经月经来潮时有无痛疼，每一次月月经量、颜色以及特性。能用语言表达叙述或用以下方法表明：初潮年龄（每一次经行日数）/（生理期间距日数）闭经年龄举例说明：16岁3—5天/30—32天，48岁。4）婚姻情况及生产制造史：什么时候完婚，直系亲属健康情况，如已身亡，述明死因及年代，生产制造是不是一切正常，有无早产儿、小产、节育手术或绝育手术史。5）冶游史：对异常病人均应了解有无不干净的性生活史。(6)家族史父、母、兄、弟、姊妹及儿女的身体状况，如已身亡，记明死因。疑为基因遗传要素及日常生活触碰要素疾病时，应了解大家族中有无类似病人。(7)全身体格检查一般情况：人体体温、脉率、吸气、心率、个子及休重（必需时）。

生长发育（一切正常、出现异常、较差）；营养成分（优良、中等水平、较差、削瘦、肥胖症）；姿势和姿态（如屈曲位、陡坡平卧等）；脸色（如白里透红、黯淡等）；小表情（焦虑情绪、痛楚、慢性疾病容）；神智不清（清楚、总想睡觉、半晕厥、晕厥）及语言情况（清楚否、流畅否、对话扣题否），查验时协作否等。肌肤：颜色（一切正常、通红、紫绀、黄染、惨白），延展性，有无浮肿、流汗、过敏性紫癜、疹子、色素沉淀、血管痣、疤痕、外伤、溃烂、实性结节。并确立记叙其部位、尺寸及水平等。淋巴结节：全身上下或部分淋巴结节有无肿胀，应标明部位（下颌、耳背、头颈、颈部上、腋部、手肘及腹股部等）、尺寸、数量、强度、有无压痛及活动力；部分肌肤有无热红、瘘管或疤痕。头顶部：头部：尺寸、样子、头发遍布，有无疖、癣、创伤、疤痕、硬块。

眼周：睑裂尺寸，上眼睑及眼球运动，眼角膜，结膜炎，巩膜，眼瞳（尺寸、样子、两边是不是对称性、对光反应、调整反映），眼睛视力及视线（粗测）。必需时眼底检查。耳朵：耳轮有无畸型，耳道有无分必物，乳突有无压痛，英语听力（粗测）。鼻子：有无畸型、鼻翼扇动、堵塞、分必物，鼻中隔软骨有无出现异常，味觉有无阻碍，鼻息肉有无压痛。口腔内部：呼吸味道，嘴唇颜色，有无畸型、泡疹、毛细血管心搏、嘴角裂开；牙有无破损、龋坏、镶补等出现异常；牙床有无溢血、溢脓、委缩、色素沉淀；舌苔发白、舌色、伸舌时有无偏差及震颠；口腔黏膜有无溃烂、假膜或色素沉淀；扁桃体炎尺寸，有无血肿、浮肿及分必物；咽喉部有无血肿、分必物，咽喉部反射面，软腭健身运动状况，软腭健身运动状况，悬雍垂是不是垂直居中。

咽下一切正常否。头颈：是不是对称性，有无强直性、健身运动受到限制，压痛、主动脉出现异常心搏、静脉血管怒张、硬块，支气管是不是垂直居中，甲状腺囊肿有无肿胀，如肿胀应叙述其形状、尺寸、强度、有无实性结节、震颠、压痛、杂声等。乳房胸阔：样子，是不是对称性，肋间圆润或凹痕，健身运动水平，肋弓角尺寸，胸骨有无浮肿、皮下气肿、硬块、软化血管。肋巴骨及肋骨有无压痛、凹痕等出现异常。胸部状况（乳房部位、乳房大小、肌肤特性；有无肿胀、橘皮样外型、压痛、硬块等。肺部：视诊：吸气种类、速度、浓淡，两边呼吸运动对称性否。腹部体格检查：语音震颤两边是不是相同，有无磨擦感。叩诊：反应（一切正常、浊音、实音、鼓音），肺下界部位及吸气挪动度。听诊器：留意湿啰音特性（支气管音、支气管炎支气管音、管性湿啰音）以及抗压强度（一切正常、降低、提高、消退）。

视频语音传输，有无摩擦音、湿罗音、干罗音与湿啰音。注：阳性体征，应按物理学诊断学表皮画线坐标部位叙述。心血管：视诊：心尖搏动的部位、范畴、抗压强度，心前区有无出现异常心搏、局限性膨出。腹部体格检查：心尖搏动最強部位，有无抬举性兴奋，有无震颠或磨擦感（部位、時间、抗压强度）。叩诊：上下心界限以每肋间隔肩胛骨中心线的公分（cm）数记述，须标明锁骨中线至前正中心线的间距。听诊器：心跳及心跳，如节奏不齐，应另外记数心跳及脉博。各心脏瓣膜音区心音的性质、抗压强度、有无心音瓦解及第三、第四心音，较为主动脉瓣膜与肺动脉瓣第二音的高低。有无杂声，应留意杂声产生的時间、抗压强度、特性、最响部位、向哪里传输等，有无心包摩擦音。腹腔视诊呼吸运动状况。

腹腔是不是对称性，有无凹痕、膨出、静脉曲涨、肠蠕动波或可逆性突起，肚脐状况。腹部体格检查腹腔：绵软或焦虑不安，有无压痛，压痛部位以及水平，拒按或喜按，有无反跳痛；有无硬块，其部位、尺寸、形状、强度、触疼、活动力，呼吸运动的危害，有无心搏及起伏等。肝部：能否碰触，怎样碰触，应纪录肝外缘距锁骨中线肋缘及胸骨的公分（cm）数。留意肝缘锐钝、强度，有无压痛，肝脾肿大时留意有无心搏、表层有无实性结节。胆襄：能否碰触，尺寸，有无压痛。肝脏：能否碰触，如能碰触，应标明表层光洁否，有无切迹及压痛，强度，脾外缘距锁骨中线肋缘公分（cm）数。肾脏功能：可否碰触，尺寸，活动力，有无压痛等。叩诊肝、脾浊音界（上界以肋间计，总长以cm计）。

肝、肾区有无敲击痛。腹腔有无过多回荡，有无移动性浊音。听诊器胃肠功能音（提高、变弱、消退、出现异常如气过水声等）以及音色与频率，有无胃区振水的声音及肝脾区摩擦音。有无毛细血管杂声，并纪录其部位及特性等。私处及肛门口生殖器官：男性阴毛遍布；外生殖器发育，有无包皮过长、尿道分泌物；男性睾丸部位、尺寸、强度、有无压痛；附睾囊肿有无实性结节及肿疼；精索静脉曲张有无增大增粗、压痛、实性结节与静脉曲涨；阴襄有无起屑、干裂及发胀；如发胀，当用透照实验，以确立是不是鞘膜积液。女性生殖器查验（参照妇科体检）务必有女医生在旁帮助，或由女医生查验。肛门口：有无痔、肛裂、肛瘘、肛脱、尖锐湿疣等。必需时应行肛门口直肠指诊或肛门镜检查。脊椎及四肢：脊椎有无畸型、压痛、敲击痛。

脊椎两边全身肌肉有无焦虑不安、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸型、杵状指趾、浮肿、创伤、骨裂、静脉曲涨；肌肉张力与肌张力，有无委缩；骨节有无肿胀、畸型及肌张力障碍。指甲有无毛细血管心搏；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉心搏及毛细血管强度。中枢神经系统：四肢健身运动及觉得、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射面、三头肌反射面、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。(8)大专状况如普外病历须写普外状况，其他科如妇产科状况、骨科状况等，应关键突显、详细、真正、系统化描绘各该大专相关临床症状。(9)輔助查验入院后24小时内关键实验室检查：如血、尿便常规检测，及其x线，心电图等。入院前的关键检测結果也可纪录于病历中。

(10)病况引言用100—300字言简意赅地具体描述病历关键点、呈阳性查验結果、关键的呈阴性結果及相关的检测数据信息。(11)基本诊断入院时关键伤势已诊断者，可写“诊断”。依据所有病历及基本查验結果，根据综合分析，可做出所有目前病症的基本诊断，支行列举。其顺序依下述标准：关键病在先，主次病后面；大学本科病在先，他科病后面。关键诊断的很有可能不仅一项时，纪录概率较大的一项或二项。诊断名字先写病类，次之按必须记明种类、部位、侧别；诊断名字较繁杂者，可依病因学诊断、病理生理学诊断、人体解剖学诊断、病理学生理学及作用诊断等先后支行例举。基本诊断记于病历纸右半侧。(12)签字病历撰写者记述结束签字后，由上级领导医生审查，

明确提出修改建议，再由撰写者将修改建议入录微型机，签上级领导医生全称，复印出的病历由经治医生、上级领导医生各自手工制作签字。签字笔迹务必摆正清晰。留意：在撰写电子器件病历时，签字的最终一个字与上行下行的最终一个字两端对齐。电子器件病历复印后，由医生用蓝黑墨水笔在电子器件病历签字后再度手工制作签字起效，实例：副高职称：xxx/医生：xxx手签：副高职称：xxx/医生：xxx(13)最终诊断基本诊断诊断后，立即写成最终诊断(记于病历纸左半侧，与基本诊断并排)，包含病类、诊断日期，并签字。入院病历的最终诊断由医师纪录，主治医生审批加签。最终诊断与基本诊断完全一致时，可在最终诊断新项目下写“同右”二字。最终诊断的填好标准：1。

关键医治的病症在前，未治的病症及陈旧状况后面；2.比较严重的病症在前，轻度的病症后面；3.大学本科病症在前，他科病症后面；4.针对一个繁杂的病症诊断的填好，发病原因在前，病症后面。四．入院纪录入院纪录的內容、顺序一般与入院病历同。1）一般新项目撰写规定和标准同入院病历。2）主述、病历摘要撰写规定和标准同入院病历。3）对以往史、个人史、家族史及全身体格检查等內容同入院病历。4）中枢神经系统查验，除属中枢神经系统病症外，可缩写膝腱反射、巴宾斯基征等就可以。5）免写总结。6）入院纪录由医师撰写并签字，由上级领导医生审批纠正后签字于医师名字的左边。入院纪录的最终诊断由上级领导医生撰写并签字。7）见习医生的全部病历均按免费模板撰写入院病历即大病历（再度入院患者以外）。