混合痔病历范文审核通过

March 1, 2021, 9:07 p.m. 文档页面

【文章导读】j 入 院 记 录 姓 名: xxx 籍 贯: 性 别: 男 出生地: 年 龄:38岁 入院时间:2012-06

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【正文内容】 入院记录姓名:xxx籍贯:性别:男出生地黄:年龄:38岁住院時间:2012061211:20Am职业:农民记录时间:2012061211:20Am民族:汉人病历陈述者:病人自己婚姻:己婚靠谱水平:可靠主诉:便痛大便出血7天。病历摘要:患者于3年半前无显著发病原因发觉肛门部有一肿块滑脱,伴便痛,有小量大便出血,为血水。滑脱物歇息后可自主还纳。那时候给于口服药及马应龙痔疮膏医治,功效可。于一月前,便痛加剧,大便出血提升,口服药物物(实际药品名以及使用量不祥)功效差,遂前去xxxx医院门诊就医,以“混合痔疮”收住入院。

住院后行手术医治,手术后给与抗炎及其打点滴适用等医治,转好住院,于7天内便痛加剧,大便出血提升,服食药品实际效果较差,随来全院就医,以“混合痔疮术后出血“收住大学本科,病人自病发至今,无头昏,头疼,无恶心想吐,反胃,无干咳,咳嗽有痰,无胸口痛,胸闷气短,无腹疼,肚胀,无尿疼,尿频尿急,憋不住尿,饮食搭配睡眠质量还行,休重无显著转变。既往史:平常身心健康,无肝炎病症、结核病等传染病史及密切接触史。无重特大创伤及手术治疗史。无药品高敏体质,无静脉注射史,疫苗接种史不祥。个人史:生在户籍地,无异地久住史。无独特不良习惯。生育史:己婚,育有1儿2女,直系亲属及儿女均健康,亲子关系和谐。家族史:否定遗传性疾病史。体格检查T:38。

3°CP:68次/分R:18次分BP:110/70mmHg生长发育一切正常,营养成分中等水平,神智不清清楚,精神尚可,独立姿势,体检协作。全身上下皮肤粘膜无黄染及出血点。浅部淋巴结节未触及肿胀。头部无畸型,上眼睑无水肿,结膜炎无血肿,巩膜无黄染,眼角膜全透明,双侧眼瞳等大等圆(d=3毫米),对光反射灵巧。耳鼻无异常。嘴唇无紫绀,牙床无出血,咽无血肿,扁桃体无肿胀。颈软,支气管垂直居中。甲状腺囊肿无肿胀,胸阔对称性。两边吸气动度同样,触感语颤对称性,双肺清声,湿啰音清,未闻及湿区性罗音及胸膜摩擦音。心前区无突起,未触及震颠,心浊音界一切正常,心跳68次/分,心律整齐,各心脏瓣膜听诊器区未闻及生理性杂声。

无心包摩擦音。腹平整,肝脾未触及,全腹无肿块,无压疼,移动性浊音(),肠鸣音一切正常。脊椎四肢无异常,肛门口生殖器官见大专所闻。生理反射存有,病理反射未引出来。大专所闻:T:38.3·C,P:68次/分,R:18次分,BP:110/70mmHg肛门口部位一切正常,合闭好,.8.11点肛缘肌肤突起,绵软,部分无分必物。肛门指检:肛门外括约肌作用优良,1.3.5.8.11点触及质硬包块达黏膜区,十二指肠内未触及强制肿块及条索状物质,护指沾血。基本确诊:混和痔疮术后出血医生签字:2012061211:20Am初次病程记录病人xxx。

男,00岁,xxxxxxx人,根本原因“混合痔疮手术后便痛大便出血7天”,以“混和痔疮术后出血”收住,住院体检:T:38.3·C,P:68次/分,R:18次分,BP:110/70mmHg,生长发育一切正常,营养成分中等水平,神智不清清晰,精神还行,独立姿势,体检协作。全身上下皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿胀。劲软无抵御,支气管垂直居中。甲状腺囊肿无肿胀,胸阔对称性。两边吸气动度同样,触感语颤对称性,双肺清声,湿啰音清,未闻及湿区性罗音及胸膜摩擦音。心前区无突起,未触及震颠,心浊音界一切正常,心跳68次/分,心跳整齐,各心脏瓣膜听诊器区未闻及生理性杂声,无心包摩擦音。腹平整,肝脾未触及。

全腹无肿块,无压疼,移动性浊音(),肠鸣音一切正常。脊椎四肢无异常,肛门口生殖器官见大专所闻。生理反射存有,病理反射未引出来。大专状况:肛门口部位一切正常,合闭好,.8.11点肛缘肌肤突起,绵软,部分无分必物。肛门指检:肛门外括约肌作用优良,1.3.5.8.11点触及质硬包块达黏膜区,十二指肠内未触及强制肿块及条索状物质,护指沾血。基本确诊:混和痔疮术后出血。确诊根据:1.病人xxx,男,00岁,xxxxxxxxxx人,根本原因“混合痔疮手术后便痛大便出血7天”,以“混和痔疮术后出血”收住。2.T:38.3·C,P:68次/分,R:18次分,BP:110/70mmHg。

生长发育一切正常,营养成分中等水平,神智不清清晰,精神还行,独立姿势,体检协作。全身上下皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿胀。劲软无抵御,支气管垂直居中。甲状腺囊肿无肿胀,胸阔对称性。两边吸气动度同样,触感语颤对称性,双肺清声,湿啰音清,未闻及湿区性罗音及胸膜摩擦音。心前区无突起,未触及震颠,心浊音界一切正常,心跳68次/分,心跳整齐,各心脏瓣膜听诊器区未闻及生理性杂声,无心包摩擦音。腹平整,肝脾未触及,全腹无肿块,无压疼,移动性浊音(),肠鸣音一切正常。脊椎四肢无异常,肛门口生殖器官见大专所闻。生理反射存有,病理反射未引出来。3.大专状况:肛门口部位一切正常,合闭好,.8.11点肛缘肌肤突起,绵软,部分无分必物。肛门指检:肛门外括约肌作用优良。

1.3.5.8.11点触及质硬包块达黏膜区,十二指肠内未触及强制肿块及条索状物质,护指沾血。诊断:1.肛门周围十二指肠囊肿:有肛门口部分连续性抽痛,大便时加剧,可有畏寒怕冷,发烫等主要表现。2.肛裂:大便时痛疼,出血,严重便秘时加剧,直肠指诊会造成强烈痛疼。3.胃癌:大便习惯性出现异常,排泄物特性出现异常,有梗塞主要表现。诊治方案:1.流质饮食,定时执行大便。2.给与抗炎,止血及其动能适用等综合性医治。医生签字:2012061310:30Am今天早晨护理查房:病人一般情况还行,心电监护稳定,自诉大便时痛疼显著,无便中带血,病症较前缓解,无寒颤﹑高烧,无呼吸不畅,无心慌气短﹑胸闷气短,无恶心想吐、反胃,无腹疼﹑拉肚子,饮食搭配睡眠质量还行。

休重末见显著转变。体检T:36.5℃P:80次/分R:20次/分Bp:110/70MmHg,神智不清清晰,精神还行。劲软无抵御,心肺功能腹末见显著出现异常,生理反射均存有,病理反射未引出来,脑膜刺激征()。再次给与抗炎,止血及其动能适用等综合性医治,依据病况转变调节服药计划方案,继观,遵瞩实行。医生签字:012061610:30Am今天早晨护理查房:病人一般情况还行,心电监护稳定,自诉大便时痛疼有一定的减轻,无便中带血,病症较前显著缓解,无寒颤﹑高烧,无呼吸不畅,无心慌气短﹑胸闷气短,无恶心想吐、反胃,无腹疼﹑拉肚子,饮食搭配睡眠质量还行,休重末见显著转变。体检T:36.5℃P:80次/分R:20次/分Bp:110/70MmHg。

神智不清清晰,精神还行。劲软无抵御,心肺功能腹末见显著出现异常,生理反射均存有,病理反射未引出来,脑膜刺激征()。止血药物停止使用,给与抗炎,动能适用等综合性医治,继观,遵瞩实行。医生签字:10:30Am今天早晨护理查房:病人一般情况还行,心电监护稳定,自诉大便时无痛疼,无便中带血,无寒颤﹑高烧,无呼吸不畅,无心慌气短﹑胸闷气短,无恶心想吐、反胃,无腹疼﹑拉肚子,饮食搭配睡眠质量还行,休重末见显著转变。体检T:36.5℃P:80次/分R:20次/分Bp:110/70MmHg,神智不清清晰,精神还行。劲软无抵御,心肺功能腹末见显著出现异常,生理反射均存有,病理反射未引出来,脑膜刺激征()。给与抗炎。

动能适用等综合性医治,打点滴结束住院。遵瞩实行。医生签字:出院记录名字:xxx性別:男年纪:00岁床号:0000住院治疗号:000000000住院日期:住院日期:住院治疗日数:7天住院确诊:混和痔疮术后出血住院确诊:混和痔疮术后出血住院时状况:病人惠绪平,男,38岁,武沟乡惠大庄堡子人,根本原因“混合痔疮手术后便痛大便出血7天”,以“混和痔疮术后出血”收住。体检:T:38.3·C,P:68次/分,R:18次分,BP:110/70mmHg,生长发育一切正常,营养成分中等水平,神智不清清晰,精神还行,独立姿势,体检协作。

全身上下皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿胀。劲软无抵御,支气管垂直居中。甲状腺囊肿无肿胀,胸阔对称性。两边吸气动度同样,触感语颤对称性,双肺清声,湿啰音清,未闻及湿区性罗音及胸膜摩擦音。心前区无突起,未触及震颠,心浊音界一切正常,心跳68次/分,心跳整齐,各心脏瓣膜听诊器区未闻及生理性杂声,无心包摩擦音。腹平整,肝脾未触及,全腹无肿块,无压疼,移动性浊音(),肠鸣音一切正常。脊椎四肢无异常,肛门口生殖器官见大专所闻。生理反射存有,病理反射未引出来。住院治疗历经:住院后融合病历积极健全确诊,给与抗炎,止血及其营养成分适用等综合性医治。住院时状况:经给与抗炎,止血及其营养成分适用等综合性医治后,病情好转。住院医生叮嘱:1.维持排便顺畅。

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