病历书写基本要求定制版

March 1, 2021, 9:55 a.m. 文档页面

【文章导读】j 第一节 病历书写的基本要求 一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 二、病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清

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【正文内容】 第一节病史书写的基础规定一、书写病史只有用蓝黑墨水或碳素墨水,同一定点医疗机构应应用一种色调的黑墨水。改动病史用鲜红色黑墨水,需复写的病史材料能用蓝或灰黑色水油的圆珠笔芯。二、病史书写人到书写全过程中发生错别字时,理应用蓝黑墨水或碳素墨水在错别字上划双水平线,并保存原纪录清晰、分得清;不可选用刮、粘、涂等方式遮盖或除去原先笔迹。同一页中,假如改动超出3处或总计超出10个字应再次书写。三、上级领导医护人员须核查、改动下属医护人员书写的病史。(一)主冶医师及之上技术职称的医师核查、改动下属医护人员书写的病史。(二)改动病历经,应应用鲜红色黑墨水、在错别字上划双水平线,另外在错别字边上书写修改建议,并保存原纪录清晰、分得清。审查进行后。

用鲜红色墨水笔签全称(指姓式与名字,下称签名),标明技术职称及修改时间。四、病史书写一律应用阿拉伯数书写日期和時间。(一)日期选用年、月、日的文件格式,如2010年7月1日;或在日期的右下方用小圆圈分隔,写出2010.7.1。长期性医嘱与临时性医嘱中出具的日期,应用日在上、月在下的文件格式,如7月1日书写为1/7。(二)病史中全部時间一律选用24小时制,钟头与分鐘各占2十位数,如8点30分书写为08:30五、住院時间、病史采集時间、初次病程记录、门诊病史、病重患者病程记录、救治時间、死亡时间、医嘱下发時间、医嘱停止时间等需纪录至分鐘。六、病史的眉栏一部分务必填好齐备(病房、名字、住院病历号等)。

每一同样內容从起始页底部逐渐,垂直居中标明页数,如长期性医嘱第一、2、……页,入院记录第一、2、……页等。七、各种各样輔助查验检查报告应在接到检查报告后24小时内归于病史。因患方要素造成患者离院时未接到的检查报告,由患者所属部门送到病案管理单位,统一归于病历。八、患者患病或法定监护人因事没法签名时,应在负责人医师的参加下签定委托授权书,由其受权的工作人员替代签名;委托授权书中,授权委托人与授权代表务必亲笔写签名,特殊情况下授权委托人可以用左手示指或大拇指指纹识别替代签名。第二节日常病程记录一、日常病程记录是对患者住院治疗期内诊治全过程的习惯性、持续性纪录。由经治医师书写,也可由学习、见习医护人员或实习期医护人员书写。

但应由经治医师用鲜红色墨水笔审批、签名。二、病重患者应依据病况转变随时随地纪录,每日最少一次,记录时间应实际到分鐘;重病患者最少2天纪录一次;病况平稳患者最少三天纪录一次病程记录。三、手术治疗前一天、手术后持续三天、住院当日或住院前一天(次日早上住院)也应书写病程记录。四、日常现病史应关键纪录患者的病况转变,明确确诊時间,诊治根据和治疗效果,专家会诊建议实行状况,静脉注射全过程与反映状况,拟作查验(检测)的缘故和結果剖析,临床医学观查指标值的转变,临床医学病况转变与解决方式等。五、告之病重(重)当日,应纪录告之時间、地址、內容、关键工作人员及签名状况。六、手术前病程记录中,需有手术治疗者手术前查询患者纪录;手术后持续三天病程记录中。

需有一次求美者或上级领导医师查询患者纪录。七、安全用药,尤其是抗菌药出具与终止状况需有确立纪录。八、书写时规定第一行左顶格纪录日期,另起行空两行纪录主要内容。纪录完毕的尾端同一行右顶格由纪录医师签名,这家银行剩下间隙不足(低于1/3行)签名时,可另起一行右顶格签名,正常情况下不可以空白行。第三节上级领导医师护理查房纪录一、上级领导医师护理查房纪录就是指上级领导医师护理查房时对患者病况、确诊、诊断、当今治疗措施功效的剖析及下一步诊治建议等的纪录。二、上级领导医师护理查房每星期不可低于2次。主冶医师初次护理查房纪录应于患者住院两天内进行,办公室主任、负责人医师承担初次护理查房者应当三天内进行。三、纪录內容包含护理查房医师名字、专业技术人员职位、填补的病历和临床症状、确诊根据与诊断、当今治疗措施和功效剖析、下一步诊治建议。

四、书写时规定第一行左顶格纪录日期和時间,垂直居中纪录护理查房医师的名字、专业技术人员职位。别的一部分同“日常病程记录”。(一)经治医师应按实、用心纪录上级领导医师护理查房时的剖析与建议,不可使用“上级领导医师愿意现阶段医治计划方案”等套语。(二)上级领导医师应用鲜红色墨水笔审查、改动下属医师书写的上级领导医师护理查房纪录并签名。第四节麻醉剂知情同意书一、麻醉剂知情同意书就是指麻醉剂前,麻醉剂医师向患者告之拟施麻醉剂的有关状况,并由患者签定是不是愿意麻醉剂建议的医药学公文。应另页书写。二、纪录內容包含患者名字、性別、年纪、病历号、科别、手术前确诊,拟行手术治疗方法,拟行麻醉剂方法,患者基础疾病及很有可能对麻醉剂造成危害的特殊情况,麻醉剂中拟行的有创操作和检测。

麻醉剂风险性、很有可能产生的病发症及出现意外状况,患者签定建议并签名,麻醉剂医师签名并填好日期。第五节静脉注射医治同意书一、静脉注射医治同意书就是指静脉注射前,经治医师向患者告之静脉注射的有关状况,并由患者签定是不是愿意静脉注射的医药学公文。应另页书写。二、纪录內容包含患者名字、性別、年纪、科别、住院病历号、确诊,输血指征、拟输血夜成分,静脉注射前相关查验結果,静脉注射风险性及很有可能造成的不良影响,患者签定建议并签名,医师签名并填好日期。第六节独特查验、独特医治知情同意书一、独特查验、独特医治知情同意书指在执行独特查验、独特医治前,经治医师向患者告之独特查验、独特医治的有关状况,并由患者签定是不是愿意查验、医治的医药学公文。

应另页书写。二、纪录內容包含独特查验、独特医治项目规划,目地,很有可能发生的病发症及风险性,患者签名,医师签名等。第七节病重(重)通知单一、病重(重)通知单指因患者病况危(重)时,由经治医师或值勤医师向患者亲属告之病况,并由患方签名的诊疗公文。应另页书写。二、纪录內容包含患者名字、性別、年纪、科别,现阶段确诊及病情危重症状况,患方签名,医师签名并填好日期。通知单应一式三份,一份交患方储存,另一份黏贴在下发病重(重)医嘱的长期性医嘱单反面,一份提交医务处办理备案。通告患者病重(重)后,应及时书写有关的病程记录。三、患者法定监护人、授权代表、患者直系亲属或关系人回绝签名时,可由医师注明回绝签名状况并由俩位之上医务人员签名证实。

第二章医嘱书写规定第一节医嘱书写的基础规定一、医嘱指医师在诊疗主题活动中下发的医药学命令,分成长期性医嘱和临时性医嘱。二、获得本定点医疗机构处方权的申请注册医师有权利在本定点医疗机构出具医嘱;学习医师由接受学习的定点医疗机构对其担任本技术专业工作中的具体情况评定后授于相对医嘱支配权。别的工作人员不可下发医嘱。三、麻醉药品和第一类精神药品的出具按国家卫生部有关要求实行。四、医嘱內容及起止、停止时间理应由医师书写。(一)多种同一日期和同一时间出具的医嘱,在起止行和终未行标明日期、時间和医师签名,正中间频道能用竖直单横线(实线)替代。(二)医嘱不可修改,內容理应精确、清晰,每一项医嘱只包括一个內容,并标明出具時间。

实际到分鐘。(三)服药医嘱应应用药品通用名,标明使用量和使用方法。(四)必须撤消医嘱时,理应应用鲜红色黑墨水标明“撤消”字眼并签名。一般状况下,医师不可下发口头上医嘱。是因为救治急危患者或手术治疗之中需下发口头上医嘱时,护理人员应复诵一遍,经医师核对药品后才可实行。救治或手术治疗完毕时,医护人员应立刻按实补记医嘱并签名。第二节长期性医嘱单一、长期性医嘱为有效时间在24小时之上,学医给出停止时间后无效的书面形式医药学命令。二、长期性医嘱单的一般新项目包含患者名字、科别、床号、住院病历号、页数等。三、医嘱的文件格式为出具日期和時间、长期性医嘱內容、医师签名、核查時间、核查护理人员签名、终止日期与時间、医师签名、终止实行時间、实行护理人员签名。

四、医嘱內容与次序为:(一)护理常规,如按某某某科、某某某病症或某某某术后护理常规医护;(二)护理级别;(三)饮食搭配;(四)姿势;(五)其他医护规定,如看护等;(六)病重或重病;(七)性命检测新项目;(八)一般医治,如鼻导管给氧、保存尿管等;(九)医治服药,规定先出具口服药,后出具皮下注射或静脉血管给与药品;(十)住院医嘱、转科医嘱等。1.撤消长期性医嘱时,立即书写与起止日期、時间同样的撤消日期、時间并签名。2.重组医嘱:(1)长期性医嘱单一般不可超出2页,当医嘱超出1页且终止医嘱较多时应重组医嘱。(2)最先应在原来医嘱的最终一行下边用鲜红色墨水笔,齐外框从左至右划一横实线。

表明之上医嘱终止实行。(3)另起一页长期性医嘱单,在第一行填好重组医嘱的日期和時间,在医嘱内容栏上用鲜红色墨水笔书写“重组医嘱”,随后由经治医师签名。(4)重组医嘱时,理应把未终止的长期性医嘱按原医嘱出具時间书写在长期性医嘱单中,其下边书写当日新开业的长期性医嘱。(5)护理常规、护理级别、饮食搭配、其他医护规定、病重或重病、性命检测新项目按这节第第一百五十五条的规定书写,应注明原出具時间。五、再开医嘱指术后或转科后再次出具的长期性医嘱单。(一)在原长期性医嘱的最终一行下边用鲜红色墨水笔,齐外框从左至右划一横实线,表明之上医嘱终止实行;(二)另起页再次出具长期性医嘱,再开医嘱的起止行用鲜红色墨水笔注明“手术后医嘱”、“转到、孕妇分娩后医嘱”。

六、常见问题:(一)每排內容左顶格书写;单项工程医嘱一行写不完后,应另起行空2格书写;如第二行仍未写完,第三行的第一字应与第二行第一字两端对齐书写,不可以载入相邻格内。(二)药品名称书写选用汉语通用性名,无中文名字者能用英语国际性特许权名(INN);同一药品名称不可中英混写。严禁应用化学元素符号。(三)药品名称后写制剂、一次给剂量,用汉语或要求的拉丁文简称标记标明给药频次、给药方式。使用量应用公制单位,以克(g)为企业时能够省去。(四)药物使用量以阿拉伯数表明,小数位前的“0”不可省去,整数金额后不写小数位。(五)液态制剂或注射液以容积为企业时,须标明药品浓度值(如0.2%替硝唑注射剂或针200ml)。(六)一组药品混和运用时。

每个药品书写一行;在之后划一斜杠,说明迷晕添加上药水;斜杠右边书写使用方法。(七)组合药品停止使用在其中一种时,应终止这种情况医嘱,再次出具医嘱。第三节临时性医嘱单一、临时性医嘱指有效时间在24小时内的书面形式医药学命令,应在命令期限内一次进行。二、临时性医嘱单一般新项目包含患者名字、科别、床号、住院病历号、页数等。三、临时性医嘱单內容包含医嘱出具日期与時间、出具新项目、医师签名、实行時间、实行护理人员签名等。(一)出具新项目包含检测和查验、临时性服药、药品过敏皮试、穿刺术实际操作、拟实施的手术治疗和手术前提前准备、术中非麻醉剂服药、静脉注射、打点滴、采用的监测与治疗措施、一次性医护、临时性医治、住院拿药等。(二)撤消临时性医嘱时,用鲜红色墨水笔在相对医嘱栏中标明“撤消”并签名。

书写时间。(三)注意事项:1、每行内容左顶格书写。2、每个检验或检查项目逐项单列。3、需做药物过敏皮试(如青霉素皮试)时,医嘱后标注括号;阳性结果用红笔书写“+”,阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写“-”,由执行护士将结果添入括号内。4、某些短期治疗可开出执行时间,如鼻导管吸氧(2L/min)2小时。5、临时医嘱项目内不得书写每日几次,如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱,或长期医嘱。6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。第三章病案排序一、病案排序的目的是方便医务人员查找相关资料,便于统计、交流,以及医疗质量检查和医疗评价工作。第一节门诊病案排序一、门诊病历排序(一)病历首页(二)病历记录(三)特殊检查报告单(按时间先后排序)(四)检验报告单(按时间先后排序)(五)医学影像检查资料等第二节急诊留住观察室病案排序一、急诊留住观察室期间病历排序(一)体温单(二)长期医嘱单(三)临时医嘱单(四)入观察室记录(五)病程记录(六)各种检查报告单二、急诊出观察室病案排序(一)入观察室记录(二)病程记录(三)各种检查报告单(四)长期医嘱单(五)临时医嘱单(六)体温单(七)护理记录(八)其它第三节住院病人病案排序一、住院期间病历排序(运行病历)(一)体温单(按日期先后倒排)(二)长期医嘱单(按日期先后倒排)(三)临时医嘱单(按日期先后倒排)(四)住院病历(大病历)(五)入院记录(或再入院记录)(六)病程记录(按日期先后排列)会诊记录(按会诊日期先后排列)(八)手术的各种记录(一次手术排在一起)。

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