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病历书写基础标准第一章病历书写的基础规定一、病历就是指医护人员在诊疗主题活动全过程中产生的文本、标记、数据图表、影象、切成片等材料的总数，包含门(急)诊病历和住院治疗病历。二、病历书写就是指医护人员根据接诊、体检、輔助查验、诊断、医治、医护等诊疗主题活动得到相关材料，并开展梳理、剖析、梳理产生诊疗主题活动记录的个人行为。三、病历书写理应客观性、真正、精确、立即、详细、标准。四、病历书写理应应用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历材料能够应用蓝或灰黑色水油的圆珠笔芯。电子计算机复印的病历理应合乎病历储存的规定。五、病历书写理应应用汉语，通用性的外语简称和无宣布汉语英译名的病症、临床症状、疾病名称等能够应用外语。病症诊断及手术治疗名字编号要按照国际性疾病分类(ICD10)的名字为标准。药品名称理应应用标准的中文名字书写，沒有中文名字的能够应用标准的英文名字书写。度量衡企业一律选用中华共和国法律规定数量单位，比如m(米)、cm(公分)、mm(mm)、μm(μm)、l(升)、ml(mL)、kg(Kg)、g(克)、mg(mg)、μg(mg)等。六、病历书写应标准应用医学英文，文本要整齐，笔迹清楚，描述精确，句子畅达，标点符号恰当。七、病历书写全过程中发生错别字时，理应用书写时的墨笔多线划在错别字上，保存原记录清晰、分得清，并标明修改时间，改动人签字。不可选用刮、粘、涂等方式遮盖或除去原先的笔迹。八、病历理应依照要求的內容书写，并由相对医护人员签字。见习医护人员、实习期医护人员书写的病历。理应历经本定点医疗机构申请注册的医护人员审查、改动并签字。学习医护人员理应由定点医疗机构依据其担任本技术专业工作中的具体情况评定后书写病历。发生在病历上的各个医师职称要以医院门诊的宣布聘用为标准，上级领导医护人员有核查改动下属医护人员书写病历的义务。改动时一律用鲜红色墨水笔并在最终标明改动日期，签定全称，并维持原记录清晰、分得清。实际规定以下：(一)见习医生书写的详细病历，经其上级领导医生在全方位掌握病况的基本中作用心改动签名（如仅作教学材料应用，可以不存档储存）。(二)主治医生应立即审查学习医生和医师书写的各类记录。(三)住院记录、初次现病史首记、申请办理专家会诊记录、转科记录、救治记录、身亡记录、住院(死亡)总结、死亡病例探讨等关键记录需有主治医生或之上医生签字。(四)正、副高职称要常常检查督促病历品质，并对与自身的相关记录亲自改动并签字。九、病历书写一律应用阿拉伯数书写日期和時间，选用24小时制记录。各类记录务必有详细日期，按“年、月、日”方法书写，门诊、救治要写時间，如写出20103417：30。十、对需获得患者书面形式愿意即可开展的诊疗主题活动，理应由患者自己签定同意书。患者不具有彻底民事行为能力工作能力时，理应由其法定监护人签名；患者因病没法签名时，理应由其受权的工作人员签名；为救治患者，在法定监护人或被授权人没法立即签名的状况下，可由定点医疗机构责任人或是受权的责任人签名。因执行防御性诊疗对策不适合向患者表明状况的，理应将相关状况告之患者直系亲属，由患者直系亲属签定同意书，并立即记录。患者无直系亲属的或是患者直系亲属没法签定知情同意书的，由患者的法定监护人或是关系人签定知情同意书。十一、诊断名字应准确、考虑周全、排列顺序，关键病症列于顶端，病发症列于关键病症以后，随着病症排序在最终。诊断除疾病名称外，还应尽量包含发病原因，病症解剖学位置和作用的诊断。对病历清晰、临床症状确立或已做了独特查验、诊断根据充足者，可立即写“诊断”，不可以确立的应写“基本诊断”，记录在住院记录的右下角，如历经多方面查验，诊断不正确能用“调整诊断”或“最终诊断”等，他们是住院时的总结性诊断，內容应与出院小结和住院治疗病历主页同样。十二、各种各样记录完毕时要签全称并清晰易认。十三、凡药品过敏者，应在病历的既往史中标明过敏药物的名字。十四、住院不够24小时住院的患者(包含死亡)不可以随便撤消住院治疗号，但并不书写人院记录，而应详尽书写24小时入住院(身亡)记录。患者未办理住院办理手续在送医院病房中途或医院病房、诊室身亡，问诊或报名参加当场救治的医护人员应参考所述规定在医院门诊或门诊病历上书写记录，患者按医院门诊或门诊身亡统计分析。十五、重病（病重）患者医护记录和手术治疗核对记录按相关规定书写。高医科大学附院可依据具体情况应用整体护理的有关记录。十六、各种各样重点记录(如手术治疗、手术治疗安全性审查、手术治疗核对、有创操作、麻醉剂及各种各样影象查验等)均应按各技术专业规定书写。十七、輔助检查单以查验类型、查验日期排列顺序齐整。十八、各种各样报表內容应逐一用心填好。每一张记录纸均须详细填好楣栏如患者名字、住院治疗号、科别、床号、页数。十九、各医院门诊病历需有统一规格型号，应用表文件格式的大专病历能够参考附则1的“表文件格式病历”开展设计方案。病历纸规格型号尺寸，以我国档案保管要求和规定为标准。二十、复印病历就是指运用文本编辑软件编辑转化成并打印的病历(如Word文本文档、WPS文本文档等)。复印病历理应依照本要求的內容入录并立即复印，由相对医护人员手写签名。二十一、定点医疗机构复印病历理应统一打印纸张、字体样式、字体大小及排版设计文件格式。复印笔迹应清晰易认，合乎病历储存限期和打印的规定。二十二、复印病历编写全过程中理应依照管理权限规定开展改动，顺利完成入录复印并签字的病历不可改动。第二章门(急)诊病历书写內容及规定一、门(急)诊病历內容包含门（急）诊病历主页【门（急）诊手册封面】、病历记录、检验单(检测报告)、影像医学查验材料等。二、门（急）诊病历主页內容理应包含患者名字、性別、出世年月日、中华民族、婚姻情况、岗位、所在单位、法定监护人、家庭住址、药品高敏体质等新项目。医院门诊手册封面內容理应包含患者名字、性別、年纪、所在单位或家庭住址、联系电话、药品高敏体质等新项目。三、门（急）诊病历记录理应由问诊医生在患者就医时立即进行。记录规定言简意赅、关键突显、文本简练、笔迹清晰。主诊医生要严格遵守疫情报告制度规章制度，发觉法定传染病除在病历上标明外，务必按照规定汇报，药品高敏体质务必填好在病历封面图。四、门诊留观记录是门诊患者因病况必须留院观察期内的记录，关键记录观查期内病况转变和诊治对策，记录言简意赅，并标明患者动向。救治危重症患者时，理应书写救治记录。门（急）诊救治记录书写內容及规定依照住院治疗病历救治记录书写內容及规定实行。五、门诊患者收住院治疗时要由经治医生填好住院治疗通知单。六、门（急）诊病历记录分成面诊病历记录和复查病历记录。面诊病历记录书写內容理应包含就医時间、科别、主述、病历摘要、既往史，阳性体征、必需的呈阴性临床症状和輔助查验結果，诊断及医治建议和医生签字等。(一)面诊病历记录书写內容及规定1、封面图：一般新项目(患者名字、性別、出世年月日或年纪、中华民族、婚姻情况、岗位、所在单位、家庭住址和药品高敏体质)。2、內容：(1)就医日期：年、月、日。(2)就医科别。(3)主述：临床症状(或临床症状)及不断的時间。(4)病历：此次病症的发病日期和临床症状，简略病发历经和就医前医治状况及与此次病症相关的既往史。(5)常规体检：①一般状况：一般患者依据病况必须关键挑选T、P、R、BP的精确测量。②阳性体征及有利于该病辨别诊断的呈阴性临床症状。③輔助查验結果。(6)诊断：诊断或基本诊断。(7)处理决定：①应记录应用的药品名称及操作方法。②记录实验室检查和輔助检查项目。③专家会诊、救治、独特医治、手术治疗及实际操作、转科、转诊记录。④记录假单给假時间，传染性疾病、疫情报告制度時间。(8)签字：经治医生签全称。(9)门诊手术记录依照现病史记录中手术治疗记录规定书写。(二)复查病历记录內容及规定：复查病历记录书写內容理应包含就医時间、科别、主述、病历、必需的全身体格检查和輔助查验結果、诊断、医治处理决定和医生签字等。1、日期：年、月、日，门诊标明时候。2、之前医治后的病况转变和医治反映。3、常规体检：关键记录原先阳性体征的转变和探索与发现阳性体征。4、填补的试验室或别的独特查验。5、诊断：对之前已诊断的患者，如无变动，可不会再写诊断；不然要再度明诊断或写调整诊断。6、解决、签字与面诊病历书写规定同样。(三)门诊病历书写规定：1、书写实施方案按一般医院门诊病历规定，基本精确测量T、P、R、BP。2、关键突显病况及心电监护转变和解决時间、大专病症阳性体征和呈阴性临床症状。3、病历书写要标明就医的日期及時间，实际到分鐘(年、月、日、时、分)。第三章住院治疗病历第一节住院治疗病历书写的內容和规定一、住院治疗病历內容包含住院治疗病案首页、住院记录、现病史记录、手术治疗知情同意书、麻醉剂知情同意书、静脉注射医治同意书、独特查验或/和医治知情同意书、病重(重)通知单、医生叮嘱单、輔助查验检查报告、体温单、影像医学查验材料、病理学材料等。二、住院治疗病案首页书写规定及內容(见第四章)三、住院记录就是指患者住院后，由经治医生根据接诊、全身体格检查、輔助查验得到相关材料，并对这种材料梳理剖析的记录。住院记录还包含再度或数次住院记录、24小时内入住院记录、24小时内住院身亡记录。住院记录、再度或数次住院记录理应于患者住院后24小时内进行；24小时内入住院记录理应于患者住院后24小时内进行，24小时内住院身亡记录理应于患者身亡后24小时内进行。四、住院记录的规定及內容：(一)患者一般状况姓名：出生地点：性别：职业：年龄：住院時间：民族：记录時间：婚姻情况：病历陈述者：(二)主述：就是指促进患者就医的临床症状(或临床症状)及延迟时间。(三)病历摘要：就是指患者此次病症的产生、演化、诊治等整个过程的具体情况，理应按先后顺序书写，其具体内容包含：发病发病原因；病发状况、临床症状特性以及发展趋势转变状况、随着病症；病发后医治历经及結果；睡眠质量和饮食搭配等一般状况的转变，及其与辨别诊断相关的呈阳性或呈阴性材料等。1、病发状况：记录病发的時间、地址、发病轻重缓急、前轮驱动病症、很有可能的缘故或发病原因。2、临床症状特性以及发展趋势转变状况：按产生的顺序叙述临床症状的位置、特性、延迟时间、水平、减轻或加重要素，及其演化发展趋势状况。3、随着病症：记录并叙述随着病症与临床症状中间的内在联系。4、病发至今医治历经及結果：记录患者病发后到住院前，在院中、外接纳查验对患者出示的药品名、诊断和手术治疗名字要加冒号（“”）以表差别。5、病发至今的一般状况：简略记录患者病发后的精神面貌、睡眠质量、胃口、上厕所及休重等状况。与此次病症虽无密切关联，但仍需医治的别的病症状况，可在病历摘要后另起一段给予记录。(四)既往史：既往史就是指患者以往的身心健康和病症状况。內容包含以往一般身体状况、病症史、传染病史、疫苗接种史、手术治疗创伤史、静脉注射史、食材或药品高敏体质等。(五)别的病历：1、个人史：记录出生地点及长期性居留地，生活方式，若有酒烟爱好者应标明水平，特殊嗜好如药品或食生鱼片史，有没有冶游史等；劳动者岗位必需时表明办公环境与标准（有没有工业生产有害物质、烟尘或放射性元素触碰史等）。婴幼儿患者记录饲养史。2、生育史、月经史：婚姻情况、结婚年龄、直系亲属身体状况或死因、有没有儿女等。女士患者记录初潮年龄，末次月经時间(或闭经年龄)，月月经量、色调，有没有血团、经痛、分泌物等状况。生孕状况按下述次序书写：足月孕妇分娩数一早产儿数一小产或人流手术数一生存数。3、家族史：爸爸妈妈、弟兄、姊妹及儿女的身体状况，死因，应留意叙述大家族中两系三代有没有与患者相近病症，有没有大家族遗传、免疫系统疾病和神经性病症。(六)全身体格检查：按系统软件顺序开展书写，內容包含：l、人体体温(T)、脉率(P)、吸气(R)、心率(BP)。2、一般状况：生长发育(一切正常、出现异常)，营养成分(优良、中等水平、欠佳)，身型(肥胖症或削瘦，如身型异常者应测身高及休重)。
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