病历书写基本规范试卷及答案新整理

【文章导读】病历书写基本规范试题姓名：科室：得分：一、填空题：（每空分）、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。、各种病历资料完成的时限、门（急）诊病历：。、抢救记录：抢救结束后小时内。、首次病程记录

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【正文】病历书写基础标准考题名字：部门：评分：一、填空：（每空2分）1、手术治疗安全性审查记录需有、、三方核查，并签名。2、手术治疗记录理应由撰写，特殊情况下由第一小助手撰写时，需有签字。3、各种各样病史材料进行的期限①、门（急）诊法历：。②、救治记录：救治完毕后钟头内。③、初次现病史记录：钟头内进行。④、住院记录、住院记录、手术治疗记录、转科记录规定：钟头内进行。⑤、上级领导医师初次护理查房记录：钟头内进行。⑥、死亡病例探讨记录：内进行。⑦、检验单、影象材料，結果出去后钟头内归于病史。⑧、病案首页：钟头内进行。4、诊断应尽量包含、、、疾病的分析与分期付款、病发症的诊断和继发性疾病诊断。

5、病历书写的基本准则：，，精确，立即，，。二、单选题（每道题2分）1、下述哪种并不是手术治疗知情同意书中包括的內容（）A.手术前诊断、手术治疗名字B.上级领导医师护理查房记录C.术中或手术后很有可能发生的病发症、手术治疗风险性D.患者签定建议并签字2、下述什么不属于病历书写基础规定（）A.让患者尽可能应用医学英文B.不可应用粘、刮、涂等方式遮盖或除去原先的笔迹C.理应客观性、真正、精确、立即、详细、标准D.文本整齐，笔迹清楚，描述精确，句子畅达，标点符号恰当3、接诊正确的是（）A.您心前区痛放射性到左臂区吗B.你右上腹痛放射性到左胳膊痛吗C.解大便有肛门下坠吗D.

你觉得关键是哪里不适感4、患者对青霉素钠、磺胺过敏应记录于（）A.主述B.病历摘要C.既往史D.个人史5、有创诊治实际操作记录应在实际操作进行（）后撰写。A.1小时B.2钟头C.3钟头D.立刻6、初次现病史记录的時间要精准到（）A.钟头B.分鐘C.秒左右D.无须记录時刻7、病况平稳的慢性疾病患者最少（）天记录一次现病史A.三天B.1天C.2天D.四天8、相关病历书写不正确的是（）A.初次由经济管理的住院治疗医师撰写B.现病史记录一般可2三天记录一次C.危重病人需每日或随时随地记录D.专家会诊建议应记录在病史中9、疾病诊断填好次序的标准中不包括（）A。

关键医治的疾病在前，未医治的疾病后面B.比较严重的疾病在前，轻度的疾病后面C.最终住院科其他疾病后面，转科以前的疾病在前D.大学本科疾病在前，别的科疾病后面10、主述的创作规定下述哪种有误（）A.提醒疾病关键属何系统软件B.提醒疾病的亚急性或漫性C.强调产生病发症的很有可能D.强调疾病发展趋势及愈后三、辨析题（每道题2分）1、住院记录撰写中对患者出示的药品名、诊断和手术治疗名字必须加“”以表差别（）。2、病重（重）通知单就是指患者病况危、深时，由经治医师或值勤医师向患者告之病况并由患者签字的诊疗公文（）。3、基本专家会诊专家会诊医师应在传出专家会诊申请办理后24小时内进行，急专家会诊专家会诊医师则务必在传出专家会诊申请办理后十分钟内到达（）。

4、一般状况下，医师不可下发口头医嘱，因救治急危患者需口头上下发遗书时，护理人员理应复诵一遍。救治完毕后，医师理应就可以按实补记医生叮嘱（）。5、关键诊断就是指此次诊疗全过程中对身心健康伤害较大，花销诊疗活力数最多，住院治疗時间最多的疾病（）。6、初次现病史记录中，有病理学确认、病况单一、无杂症、诊断确立的能够无需撰写辨别诊断（）。7、救治时，同意书当全部患方有关工作人员没法签名时，定点医疗机构责任人或受权的责任人能够签名（）。8、病历书写一律应用阿拉伯数撰写日期和時间，采用24小时制记录（）。9、輔助查验检查报告就是指患者住院治疗期内所做的各类查验結果记录，能够交到患者或亲属自主带去（）。

10、病历书写全过程中发生错别字时，能用轻刮、粘、涂等方式，除去原先的笔迹（）。四、简答（每道题10分）1、有创诊治实际操作记录的具体内容？2、住院记录內容关键包含什么？病历书写基础标准考试题回答一、填空1、手术治疗医师麻醉剂医师巡回护士2、手术治疗者手术治疗者3、①由问诊医师在患者就医时立即进行②6③住院8④24??⑤住院48?⑥患者身亡1周⑦24⑧患者住院或是身亡244、发病原因诊断解剖学诊断?作用诊断5、客观性真正详细标准二、单选题BADCDBAACD三、辨析题√√√√√√√√××四、简答1答：內容包含实际操作名字、实际操作時间、操作流程、結果及患者一般状况。

记录全过程是不是成功、有没有副作用、手术后常见问题及是不是向患者表明，实际操作医师签字。2、答：住院日期、住院日期、住院状况、住院诊断、诊治历经、住院诊断、住院状况、住院医生叮嘱、医师签字等。

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