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病历撰写质量控制管理方案及持续改善对策一、必要性病历撰写质量操纵是诊疗质量管理方法的关键构成部分，也是关键一部分。病历是患者接纳诊疗救护的客观性纪录，它体现医疗行为的真实有效、时效性和普遍性。病历质量监管是在现行政策、法律法规、政策法规和有关管理制度的架构下，确保病历真实有效、时效性和普遍性，并确保医疗行为的追朔性。（一）病历撰写的实际意义体现病人病况及医治状况，体现医院诊疗质量、学术研究水准及管理能力，是诊疗质量的文本表述，也是医院管理能力、科室管理能力、医师水准点评的指标值。（二）病历撰写的功效是临床教学的实验原始记录，是临床医学科室及康复医学科科室医治病症的基本材料，为科学研究出示极为珍贵的初始素材图片，为临床实践出示不能缺乏的栩栩如生的教学资料。为医院管理方法出示诊疗工作信息。是医疗保险付钱的凭证，是医疗纠纷不可替代的初始直接证据。1、病历撰写应对的挑戰：现阶段相关法律法规规定日趋严苛、规范，患方明显的消费者维权观念和网络舆论的危害，片面强调经济收益，忽略基本诊疗质量，病历撰写质量的下降危害诊疗质量。2、病历质量控制工作中要有新的了解高宽比：高质量的病历来自标准化、严格要求。撰写详细而规范的病历，是塑造临床医师思维逻辑的基础方式，是提升临床医师工作能力的有效途径。医院要把病历撰写质量的好坏做为考评临床医师具体专业能力的客观性检验标准之一。（三）病历撰写质量控制的现况1、应关键注重的內容：○1付钱的凭据；○2防范意识的专用工具；○3法庭上的直接证据。2、质量控制欠佳导致的不良影响：○1高度重视方式。忽略内函；○2高度重视签名，忽略沟通交流；○3高度重视收费，忽略纪录；○4高度重视终未，忽略运作，进而导致关键制度落实形式化。3、病历质量有不一样的了解：○1患者眼里的病历质量；○2医师眼里的病历质量；○3医疗保险眼里的病历质量；○4刑事辩护律师眼里的病历质量；○5质量管理人员眼里的病历质量。规定认真完成病历质量管理方法、质量控制、撰写工作中，兼具所述不一样了解。4、现阶段我院病历质量控制工作上存在的不足：○1点评规范不统一，文件格式不规范；○2医院、科室高度重视不足；○3病历质量控制人手不足、素养不一、水准参差不齐，对病历撰写规范了解有误差；○4教育培训方式简易。工作人员交替经常；○5医护人员对病历撰写规定把握不足；○6病历监管步骤不规范。○7配套设施奖罚现行政策不贯彻落实，导致查验实际效果不理想化。（四）病历质量控制总体目标的变化：1、确保诊疗质量，确保核心制度的贯彻落实，确保诊疗步骤畅顺，反映医患关系彼此利益；2、确保医疗行为追朔性；3、出示诊疗点评数据信息质量点评、服务质量评价；（五）规定病历撰写质量控制核心理念的变化1、终未质量控制向阶段质量控制变化；2、过后操纵向事先操纵变化；3、单一病历点评向类型/组病案点评变化；4、由撰写、文件格式质量向内函质量变化规定重视时效性、一致性、合理合法，避免“悔之晚矣，于事无补”；（六）病历撰写质量控制职责的变化1、病历中存有非常容易导致医疗纠纷的不正确：○1时效性：未按照规定期限进行；○2病历材料不详细；○3纪录不规范：有医生叮嘱无纪录。纪录不精确；○4同意书缺少或不规范。2、对病历质量控制开展根本原因○1欠缺了解；○2病历书写能力不足；○3做错事低成本；○4科室高度重视不足；○5质量控制对策不及时。3、解决困难的质量控制关键环节（1）关键监管关键科室、关键群体和关键阶段；健康服务的连接部，如科室间专家会诊、跨科室的确诊医治等。（2）增加学习培训幅度，对于不一样科室、不一样群体，制定不一样的学习培训计划，改善培训方法。（3）健全院科二级病历质量控制体系管理。（4）更改奖惩机制。4、制订实施意见（1）查验规范化：病历报表方式统一规范，降低系统误差，学习培训检查员，使查验规范统一，查验結果量化分析，具备对比性；（2）查验系统化：考核机制方式产生规范的规章制度。包含結果公示公告、奖罚对策、結果意见反馈、持续改善对策及病历质量控制工作中的环节小结和方案等；（3）将病历撰写质量做为点评科室、本人诊疗工作中质量的指标值。5、贯彻落实计划方案，提升监管（1）征询意见与建议，当场开展调研分析；（2）开展整顿，包含质量控制计划方案的调整、科室自身改正；（3）执行和持续改善。二、病历撰写质量控制的流程优化（一）创建科学规范的组织架构创建三级病历质量体系管理。第一级：科室二线医师承担本工作组病历质量全方位管理方法。第二级：各科室科室主任对本科室病历质量控制质量承担。第三级：病历质量管理委员会，校长任负责人，由负责人特定有关技术专业工作人员为组员，实际承担病历质量控制。（二）确立各个质量控制机构的职责科室二线医师对本工作组全部病历开展考评、改错、改动、更正。科室主任承担全部出科病历的质量核查签名。我院病历撰写质量控制责任人对各科5%的运作病历开展追踪考评，对所有身亡病历及住院病历的20%开展系统软件、详细的考评，对全部住院病历的外在质量开展全方位考评。（三）确立病历质量控制內容及规范依照选中新项目、分派得分、量化分析內容、建立规范、制订方式的标准开展。1、确立查验规范的法律规定○1《定点医疗机构病历管理规定》；○2《中华人民共和国执业医师法》；○3《医疗机构管理条例》；○4《医疗事故处理条例》；○5《民法—侵权责任法》；2、掌握查验的关键和难题○1查验关键是诊疗核心制度落实情况，如三级护理查房、专家会诊、疑难问题、死亡病例探讨、手术前探讨等规章制度；○2医疗人员在诊治全过程中诊疗主题活动规范状况○3各种各样同意书签定等执行诊疗告之责任的文本纪录。3、立足于工作中具体和管理方法规范明确我院质量控制规范。（四）确立点评奖罚对策○1病历等级分类规范；○2病历奖罚规范；○3病历评定結果公示公告。（五）立即与科室开展意见反馈是病历质量持续改善的确保1、创建科学规范的反馈表，內容包含查验数、科室排行、均分、每一份病历缺点內容，奖罚额度等数。2、每月有整改方案及对策。（六）医院门诊病历（含药方、康复医学科查验审批单）由医院统一考评。住院治疗病历按要求三级考评。住院治疗病历中医护一部分、医院门诊医生叮嘱实行由医务科统一考评。各康复医学科科室的汇报质量列入考评范畴。
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