病历书写基本规范与病历管理制度整理版

March 1, 2021, 9:54 a.m. 文档页面

【文章导读】j 病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。 3

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【正文内容】 病历书写基础标准与病历管理方案住院治疗病历基础规定1、病历书写理应客观性、真正、精确、立即、详细。书写文本整齐、笔迹清楚、表述精确、语言表达畅达、标点符号恰当。2、书写病历时,除医生叮嘱必须“撤消”及可以医师(含签字)时应用鲜红色黑墨水外,住院治疗病历书写一律应用蓝黑墨水。3、病历书写发应用汉语和医学英文。通用性的外语简称和无宣布汉语英译名的病症、临床症状、疾病名称等能够应用外语。4、病历书写禁止修改,书写全过程中发生错别字时,理应多线划在错别字上,并多方面改正。不可选用刮、粘、贴、擦、涂等方式遮盖或是除去原先的笔迹,进而原笔迹不可以分辨。5、除日常现病史记录可由见习、学习医护人员或是实习期医护人员书写并由上级领导医师改动签字外,

书写病历者务必是有着职业资格考试,并具备在我院合理合法从业的医护人员。(见习医护人员:是指诊疗、医护大中专生院校的在校生,进到我院临床医学见习的工作人员。包含大学本科、专科大学、职高等在学生。不管是不是获得从业(助手)医师资质、护士执业考试资质,均不具备在我院合理合法从业的支配权。实习期医护人员:指医科大学毕业之后,依规到我院使用工作中的工作人员,不管是不是获得从业(助手)医师、护士执业考试资质,均并未获得在我院人才流动执业务流程资质。学习医护人员:指已获得从业(助手)医师、护士执业考试资质,并在原工作中的定点医疗机构具备合理合法从业支配权的医护人员,在我院学习期内,除我院在接纳其学习时主管机关(所学习部门、学习医护人员公司办公室等)考评录取者。经我院诊疗服务水平监管单位评定后书写病历。

经治医师:指具备从业医师资质,并申请注册备案,在我院具备合理合法从业支配权的,对特殊患者确诊、医治承担负责人义务的医师。6、上级领导医师改动病历时,应用红墨水,如系错别字、错句,多线划在错别字、错句上,如系加上,在维持原记录清楚、可辩认的前提条件下,在空白书写,标明修改时间、改动处数并签字。7、医师护理查房记录的规定:主冶医师初次护理查房记录应于患者住院后24小时内进行。对病重者要随时随地查询患者,记录最少每天一次;重病者每日或隔日一次,最多不可超出三天;对一般患者最少5天记录一次。办公室主任医师之上护理查房每星期1~2次。8、“因抢救急危患者,无法立即书写病历的,相关医护人员理应在抢救完毕后6钟头内扎扎实实补记,并多方面标明”的要求另外适用医院门诊及住院治疗病历书写。

9、针对应获得患者书面形式愿意即可开展的诊疗主题活动,在患者自己签名的另外,可规定其直系亲属或宝物委托人签名。基签名人是半文盲可扳子印替代(左手大拇指,缺右大拇指用左大拇指)。10、执行“防御性诊疗对策”就是指针对一些独特病症或是高危的诊疗全过程,尚不适合向患者表明状况的,理应将相关状况告之患者直系亲属,由患者直系亲属签定知情同意书,并立即记录,基患者无直系亲属的或是直系亲属没法签定愿意收的,由患者的法定监护人或是关系人签定知情同意书。定点医疗机构可规定的直系亲属或法定监护人事前务必获得患者愿意委任书。11、本标准住院治疗病历撰写次序按国家卫生部《病历书写基础标准》的有关要求。具体运用时,住院治疗病历订装规定选用以下次序:(1)病历封面图:(2)住院治疗病案首页:(3)住院记录(身亡记录)。

(4)住院治疗病历;(5)现病史记录(包含初次住院记录,日常现病史记录,上级领导医师护理查房记录,疑难问题疑难病例讨论记录,交班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,专家会诊记录,手术后初次现病史记录,死亡病例探讨记录等)(6)静脉注射知情同意书;(7)麻醉剂知情同意书;(8)手术治疗知情同意书;(9)手术前总结单;(10)手术前探讨记录单;(11)麻醉剂记录单;(12)手术治疗记录单;(13)手术治疗医护记录单;(14)现病史检查报告;(15)会诊单;(16)独特查验,医治同意书;(17)特检和基本检测报告;(18)临时医嘱单;(19)长期医嘱单;(20)医护记录单;(21)体温单。一、手术治疗部门和非手术治疗部门住院治疗病历表明:1、本住院治疗病历文件格式分手术治疗部门和非手术治疗部门住院治疗病历。

系依据《病历书定基础标准》要求的住院治疗病历基础內容,融合手术治疗部门和非手术治疗部门的特性制订。本文件格式可做为通用性文件格式,独特大专可依据详细情况给予调节,如普外、妇产科等可依据其大专特性多加大专常规体检状况。2、眉栏中病历陈述者(名字)由医师填好,陈述者(签字)栏是指病历书写结束(不包括体恪查验一部分),规定陈述者签字以认可所述病历內容准确无误。3、主述:应以专业名词,不超过20字精练患者住院治疗的临床症状、变病位置、特性及時间,病症一般不适合应用病类或确诊性专有名词,但同一种病症不断住院或恶性肿瘤患者不断住院放、放化疗以外。4、病历摘要包含:发病状况:如時间、轻重缓急、病发缘故和发病原因。临床症状:特性、位置、水平、演化状况。

随着病症:時间、位置、特性以及临床症状的关联,应表明有:全断实际意义的呈阴性病症。医治历经:生病后的查验、医治及結果和功效,应标明定点医疗机构名字、检查项目及結果,治疗方案、治疗过程及治疗法、不良反应等。一般状况:病发至今的精神实质、饮食搭配、上厕所、睡眠质量及休重转变等。5、凡频道中有“口”的,在所意味着相对內容的“口”填好相对的编码,如挑选“无”或“一切正常”,则之后水平线处不需叙述,如挑选“有”或“出现异常”等,则在水平线处给予相对的叙述。6、住院治疗病历的新项目和內容规定完好无缺,文件格式可依据课程状况开展调节。24小时住院记录:1.24小时内进出院记录归属于住院治疗病历的一种,是在患者全自动住院或转诊等特殊情况下,住院治疗没满24小时即住院时书写的住院治疗病历。

另外可替代住院记录。如住院后已书写了住院治疗病历,无须书写此记录,但需书写住院记录。2.24小时内住院身亡记录内“住院状况及抢救历经”內容规定书写住院时病况、关键常规体检的呈阳性特点、与诊断相关的呈阴性临床症状、确诊根据及抢救历经(记录到钟头分鐘)与在外院或医院门诊輔助查验的呈阳性結果。3.“死因”规定注明依据临床医学状况判断的造成身亡的关键病症和/或病发症。4.“身亡确诊”包含造成患者身亡的关键病症和病发症的疾病诊断。二、门<急>诊病历书写基础规定及表明门<急>诊病历是患者在我院医院门诊就诊全过程中,医护人员对患者诊治历经的记录,包含病历、全身体格检查、相应检查、确诊及处理决定等记录。门(急)诊病历的管理方法:其门(急)诊病历由患者承担自主存放。

复查时要由患者出示,一部分门诊患者材料(如X片、病理学片等)储存去医院的不可低于十五年。(一)为了更好地便于病历书写,依据《病历书写基础标准》制订主页文件格式。新病案初次就医时,由患者或是其直系亲属填好患者基本情况,或是问诊医师填好患者基本情况。诊治全过程中发觉新过敏药物时,应增选于药品高敏体质一栏,且标明時间并签字。病历摘要中医治历经涉及到别的定点医疗机构的,应记录别的定点医疗机构名字及诊治历经。(二)门诊病历书写就医時间应实际到分鐘,因抢救门诊患者,无法立即书写病历的,相关医护人员理应在抢救完毕后6钟头内按实补记,并多方面标明。书写时要留意区别记录時间与抢救時间。(三)輔助查验結果:记录患者就医前在别的定点医疗机构或

记录应包含医院门诊名字、查验時间、新项目、查验序号(如CT、病理检查)、結果、有没有检查报告等。(四)基本确诊建议:主冶医师依据患者病历、常规体检結果、原来查验結果、诊治历经做出的分析判断,并非是全部的查验进行并得到結果后所做出的确诊。切初,步确诊理应按标准书写确诊病类,正常情况下无需病症替代确诊:若确诊难以毫无疑问,可在病类后加“?”标记,尽量减少用“待诊”、“待诊”字眼。(五)医治建议:指医师依据患者病历、常规体检結果、诊治历经及所做基本确诊,决策需开展的查验、医治。要详尽记叙处理决定,常用药品要注明制剂、使用量和使用方法。每个药品或是治疗法各写一行。对患者回绝的查验或是医治应予以表明,必需时可规定患者签字。应标明是不是需复查及复查规定。

(六)医师签字:理应签全称,书写整齐靠谱、笔迹清楚。如由实习期医护人员书写的医院门诊病历务必由上级领导医师签字即可起效。(七)门(急)诊病历续页为门(急)诊病历的关键构成部分,与主页持续编页数(例主页为第1页,续页应标明共是多少页)。续页将就医時间和科别标出,便于记录首诊或复查科其他变动。(八)护理文书:医护记录带门(急)诊病历续页书写,在记录時间后标明“医护观查记录”,只记录客观性內容,观查护理人员签字。(九)独特查验(医治)及门(急)诊手术治疗同意书:独特查验、独特医治就是指具备下述情况之一的确诊、医治主题活动:1.具备一定危险因素,很有可能造成不良影响的定期检查医治;2.因为患者身体素质独特或是病况危笃,很有可能患者造成不良影响和风险的定期检查医治。

3.临床研究性定期检查医治;4.收费标准很有可能对患者导致很大财政负担的定期检查医治;在同意书下边的记录“已与患者交谈,并征求愿意”或是“已与患者交谈,回绝行xx查验(或医治)”,规定患者或委托人签字,随后书写处理决定。此票据由就医部门保管,每月末上交诊所公司办公室归档备查簿(存放十五年)。(十)留观记录:应在门(急)诊病历线页中书写,包含時间、病况转变、诊治处理决定等,遵循谁观查谁记录的标准,由护理人员或医师书写并签字。(十一)独特或是常规体检检查报告应由问诊医师依照先后顺序自主或是具体指导患者粘帖于病历后边一部分。(十二)抢救患者病历记录表明1.对门诊抢救患者应随时随地记录抢救状况。抢救记录应包含:抢救段阶段与時间、病况转变及相对的抢救对策、查验結果。

参加抢救医师的建议等。2.患者的病况转变指抢救全过程中患者的人体体温、脉率、吸气、心率、神智不清、眼瞳、排尿、排便等状况。3.抢救对策是指抢救全过程中所应用的例如氧疗、洗肠、胸腔闭式引流、气管切开、气管切开、心脏按摩、静脉注射、输液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、麻醉机、除颤机运用等,应表明选用对应措施的原因、功效等。4.查验結果指抢救全过程中为确立病况、分辨功效等目地采用的例如血糖值、血电解质溶液、血二氧化碳结合性检验、动脉血气分析及其心电图检查、X线检查、CT检查等,解决查验結果给予必需的剖析表明。5.应简略记录抢救全过程中上级领导医师、专家会诊医师等参加抢救医师的医治建议及有关医治建议落实情况、功效等,专家会诊医师应自主书写专家会诊抢救建议并签字。

6.记录医师签全称,若有上级领导医师参加抢救,应冠签字。7.抢救患者病历能用住院治疗病历,患者转出急救室后可序号归档。(十三)身亡患者病历记录表明对在门(急)诊期内(包含观查、监测、抢救、临时性打点滴等)身亡患者,其身亡记录应包含:记录日期与時间,身亡的关键查验結果,死亡时间应准确记录到时、分,死因剖析及较大能死亡原因、身亡确诊。记录医师签全称。病历质量控制一、病历品质管控规章制度1.各个医师在问诊每一位就医患者时,务必按卫生计生委《病历书写基础标准》、《病历书写标准》、《电子器件病历基础标准》、“住院治疗病历质量检测评分表”的规定,真正、客观性、立即、精确、详细地书写病历。2.规培医生,进修医生,见习生务必经科室主任、导师带徒教师考评后才可书写详细住院治疗病历。

上级领导医师务必对每一份病历开展核查、改动并签字,达标后才可存档。学习、见习医生书写的病历品质上级领导医师负法律责任。3.住院治疗病历质量控制推行三级质量控制二级考核机制。(1)一级质量控制由部门诊治工作组进行;科室主任在开展每星期一次的护理查房全过程中,将病历品质做为护理查房內容;每月全院性通告质量控制状况;每月开展最少一次住院病历探讨;科室主任、病室主任、联络人、质量控制员务必对大学本科室住院治疗病历品质承担,提升大学本科室病历质量控制。(2)二级质量控制由病历室进行,病历室职业质量控制医师为责任者,承担对存档病历的查验,催促存档病历的维修、上缴、统计分析、存档。一般状况,质量控制工作人员每星期查验病历品质一次,并测算甲等病历率,并将发觉的难题以“维修通知书”的方式通告病历书写工作人员对病历开展改动并于要求限期退还病历室。

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