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病历书写格式.doc

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《病历书写格式.doc》由本站会员分享,支持在线阅读,更多《病历书写格式新整理.doc》相关的内容可在三九文库网上搜索。 病历书写文件格式入院记录;名字:出生地点:;性別:长住详细地址:;年纪:企业:;中华民族:住院時间:年月日时;婚况:病史采集時间:年月日时;岗位:病历陈述者:;病发节令靠谱水平:主述:有一个之上的临床症状应按;1.发病状况:包含发病时的自然环境及具体时间,病发急;2.临床症状:包含临床症状的部位,特性,延迟时间;3.病况的发展趋势与演化:包含发病后病况呈连续性還是;4.随着病症:包含随着病症入院记录名字:出生地点:性別:长住详细地址:年纪:企业:中华民族:住院時间:年月日时婚况:病史采集時间:年月日时岗位:病历陈述者:病发节令靠谱水平:主述:有一个之上的临床症状应按发生的依次列举。

病历摘要:依据主述剖析,病症产生,发展趋势及诊治全过程,自本次生病发生第一个病症逐渐至就医截止一段时间,按時间依次纪录.1.发病状况:包含发病时的自然环境及具体时间,病发急缓,缘故或发病原因,如无确立发病原因时,理应叙述病人病发时的情况,如看武打片时,尤其应留意患者的心理状态情况和病前精神实质要素.2.临床症状:包含临床症状的部位,特性,延迟时间及水平.3.病况的发展趋势与演化:包含发病后病况呈连续性還是间断性发病,是特发性加剧還是慢慢转好或减轻,及其加剧的要素.4.随着病症:包含随着病症发生的時间,特性及演化全过程.5.诊治全过程:包含病发后医治的关键历经,做了哪种查验,查验結果,病症名字,手术治疗方法;服药的名字,使用量。

使用方法,時间及药力反映:经治定点医疗机构,部门名字等.6.一般状况:病发后的精神实质与精力情况,休重,饮食搭配,上厕所等转变,对有诊断实际意义的呈阴性主要表现也应列举.既史往:对患者以往的身心健康情况及首患病症,尤其是与此次病症诊治有密切相关的病历应详尽了解,并按時间的顺序纪录.传染性疾病史:有无肝炎病症,结核病,伤寒论,荨麻疹,手足口病等传染病及触碰史.营养成分及基础代谢病症:休重转变状况,有无机能减退,多饮,多食,容易出汗,有无削瘦史.有无高脂血症状况.中枢神经系统:有无发育不全,男性性功能更改.第二性征转变及性情更改.有无停经乳汁分泌,肥胖症等病历.循环:有无发慌,胸闷气短,心前区压痛,头昏及昏倒病历,有无血压高史.呼吸道:有无慢性气管炎。

喘气,咳嗽有痰,咳血,胸口痛,发烫,出冷汗史.消化道:有无食欲不佳,反胃酸,呃逆,咽喉不适,反胃,腹疼,肚胀,拉肚子及大便发黑史.泌尿生殖系统:有无憋不住尿,尿频尿急,尿疼,尿血,夜尿频多及面部水肿史.血液系统:有无惨白,困乏,皮下瘀血及血点,鼻衄史.人体免疫系统:周期性喘促,高敏体质,是不是经常会出现过敏性皮疹,寻麻疹史.人体骨骼及全身肌肉系统软件:有无骨节及全身肌肉的红,肿,热,痛和主题活动阻碍史.中枢神经系统:有无脑血管意外,身体筋挛,觉得出现异常及健身运动出现异常史.是不是经常会出现失眠症,焦虑不安,生性多疑,不爽,害怕,压抑感.有无手术治疗及创伤史,有无食材及药品高敏体质.理应纪录造成皮肤过敏的药物名称,使用方法,皮肤过敏的表达形式,治疗方式等.静脉注射史:纪录静脉注射缘故,

量,频次等.疫苗接种史.个人史:(1)病人的出生地点及历经地域,尤其要留意当然疫源地及地方病时兴区.(2)定居自然环境和标准.(3)日常生活及饮食结构,酒烟爱好水平,性格特征.(4)以往及现阶段的岗位以及工作情况,烟尘,有害物质,放射性元素,传染性疾病触碰史等.(5)别的关键个人史.生育史:纪录结婚年龄,直系亲属的身体状况,如已身亡应述明死因及時间.女士病人要纪录经带胎产状况.月经史纪录文件格式为:月经生孕史:初潮年龄末次月经時间(或停经年龄).月经周期时间(天)3~6天、间距日数28~30天生孕史:应包含怀孕频次,生产制造频次及生产制造状况(包含小产,引产手术),紧急避孕的应用状况及绝育等.家族史:纪录亲属和与自己日常生活息息相关的家属身体状况。

病逝者应注明死亡年龄及死因.大家族中有无相近病人,留意大家族中有无恶性肿瘤,高血压,心脏疾病,糖尿病患者,精神疾病及遗传疾病等病历应详尽了解纪录.不允许只写"无独特记述".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,BP:/mmHg,H:cm,W:kg.一般状况:生长发育(一切正常,异常)与身型(均匀型,胖矮型,高挑型),营养成分情况(优良,中等水平,欠佳),意识状态(保持清醒,模糊不清,谵妄,总想睡觉,昏睡不醒,晕厥),容貌与小表情(亚急性,漫性,缺铁性贫血,肝脏疾病,肾炎,甲亢病,病重,满月等),望神,望色,姿势(全自动,处于被动,逼迫,展转),体态(行走时的頻率,节奏,方法和姿势).望形,望态,容貌与小表情,神智不清,可否相互配合体检。

小孩指纹识别.听声音,闻味道.皮肤黏膜:延展性,色调(通红,惨白,紫绀,新生儿黄疸,色素沉淀,色素脱失);环境湿度与流汗;疹子(斑疹,玫瑰疹,斑丘疹,斑疹,寻麻疹);皮下出血点(瘀点,过敏性紫癜,淤点,脓肿),蜘蛛痣;皮下结节(尺寸,强度,部位,活动力,有无压痛),皮下气肿,溃烂及疤痕,并确立记叙其部位,尺寸及形状;头发.淋巴结节:全身上下或部分浅表淋巴结(耳外,耳背,乳突区,枕骨下,下颌,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋下,滑轮上,腹股部及腘窝)数量,尺寸,材质,挪动度,表面是不是光洁,有无肿胀,压痛和起伏,是不是有疤痕,溃烂和瘘管等.头部五官:秀发(色调,颜色,疏密度,有无掉发,掉发的种类),头部尺寸,形状,

压痛,硬块.眼:眼眉,眼睫毛,上眼睑(浮肿,健身运动,松驰,合闭不全,睑内翻),目光(凸起,凹痕,健身运动,震颠,眼睛斜视),结膜炎(血肿,浮肿,惨白,流血,滤泡),巩膜,新生儿黄疸,眼角膜(浑浊,疤痕,反射),眼瞳(尺寸,形状,对称性,对光线及调整反映),目光(外观和健身运动).耳:耳廓,耳内,英语听力,分必物,乳突压痛.鼻:外观设计,鼻翼扇动,畸型,堵塞,鼻息肉压痛,分必物,流血.口腔内部:嘴唇(色调,泡疹,干裂,溃烂),味道,牙,牙床,舌体,舌色,舌苔发白,口腔粘膜,扁桃体炎(尺寸,血肿,分必物,假膜),咽(颜色,分必物,反射),喉(音标发音).头颈:对称性,强直性,颈静脉怒张,颈总动脉出现异常心搏,气管位置,甲状腺囊肿(尺寸,是不是对称性,强度,

有无压痛,是不是光洁,有无实性结节,震颠和毛细血管杂声).乳房:胸阔(对称性,畸型,部分突起,延展性,压痛),吸气(頻率,节奏,深层),胸骨(静脉血管,皮下气肿,压痛,肋空隙收缩或膨出),胸部(尺寸,对称性,表面,乳房情况,有无溢液,硬块的部位,尺寸,外观设计,强度,压痛及主题活动等).肺脏:望:吸气种类,心跳次数,深层及节奏,健身运动(两边比照),肋空隙增厚或变小.触:语颤,胸膜增厚磨擦感,皮下组织捻发感.叩:叩诊音(清声,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界挪动度.听:湿啰音(特性,高低,出现异常湿啰音),生理性支气管湿啰音,病理学性支气管炎湿啰音,生理性支气管炎支气管湿啰音,干啰音(鼾音,哨笛声)。

湿罗音,听觉系统视频语音,胸膜摩擦音,视频语音传输.心血管:望:心前区突起,心尖搏动或心血管心搏部位,范畴及抗压强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的特性及部位,范畴,节奏,頻率及抗压强度,震颠(部位,期内,如左室期,收缩期),心包磨擦感.叩:心血管上下浊音界,并标明锁骨中线至正中心线的间距.右(cm)肋间左(cm)23Ⅱ2323Ⅲ3.54.534Ⅳ56Ⅴ79MCL=810(cm)(锁骨中线居正中心线)听:心跳(快,缓),心跳(参差不齐,肯定参差不齐,早搏),心音(抗压强度,第三心音,第四心音,心音瓦解,附加心音,开瓣音),心包摩擦音,人力瓣更换手术后出现异常音等,杂声(左室期,收缩期),杂声应纪录发生的阶段,最响部位,特性,传输方位,抗压强度和杂声与吸气姿势的关联等。

毛细血管:望:手臂浅静脉血管冲盈状况,肝颈静脉返流征,毛细管心搏征.触:脉诊,桡动脉的頻率,节奏(标准,不规律,脉率短暂),有无奇脉,上下桡动脉心搏的较为,主动脉壁的特性,紧张度,强度.听:枪击音与杜氏双向杂声,毛细血管杂声.周围血管征.腹腔:望:外观设计(腹平,膨出,凹痕,疤痕),呼吸运动,腹腔静脉血管(怒张,曲张),腹腔肌肤(疹子,腹纹),脐的情况,疝,肠蠕动波,上腹心搏.触:腹腔紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,尺寸,表面形状,边沿,强度,压痛,挪动度).肝部:尺寸(测量右锁骨中线上肋外缘至肝外缘的间距或前正中间网上胸骨至肝外缘的间距),材质(质软,质韧,质硬),表面形状及边沿。

压痛,心搏,肝部磨擦感.胆襄:尺寸,形状,压痛,墨菲征(Murphysign),库瓦西耶征(Courvoisiersign).肝脏:尺寸(以左肋缘下是多少公分(cm)表明,巨脾能够绘图表明),材质,表面形状,有无压痛及磨擦感.肾脏功能:尺寸,样子,材质,表面情况,敏感度和挪动度.尿道管:压痛点(季肋点,上尿道管,中尿道管,肋脊点,肋腰点);膀光,胰腺腹部体格检查;麦氏点压痛;腹部包块(部位,尺寸,形状,材质,压痛,心搏,挪动度及与相邻人体器官的关联).叩:肝浊音界(上,末地),肝部敲击痛,胃泡鼓音区,肝脏敲击痛,肾脏功能敲击痛,膀光叩诊,移动性浊音,高宽比鼓音,Traubcs鼓音区.听:肠鸣音(45次/分鐘)(一切正常。

提高,变弱或消退),振水音,毛细血管杂声,摩擦音,搔弹音.脊椎:侧凸,后凸,活动力,健身运动等,压痛与敲击痛.四肢与骨节:骨节形变(梭形骨节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形状出现异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲涨,骨裂,骨节(肿胀,痛疼,压痛,积水,脱位,主题活动受到限制,畸型,强直性),浮肿,肌萎缩,身体偏瘫或肌张力与肌力.指(趾)甲(枯荣,颜色,样子)等.生殖器官,肛门口和十二指肠:十二指肠,痔,肛裂,肛瘘,肛门指检,生殖器官(依据病况必须作相对的查验).中枢神经系统:中枢神经:嗅神经,眼睛神经(视线,眼眸),动眼神经,滑车神经和展神经系统,三叉神经,三叉神经,位外展神经,舌咽神经和交感神经,副神经,舌下神经.觉得作用:浅感觉(感觉神经。

溫度觉,触感),深感觉(健身运动觉得,部位觉得,震动觉得),复合型觉得(精准定位觉,立体式觉,二点辨别觉,图型觉).随便健身运动,处于被动健身运动,不随便健身运动.眼角膜反射,腹腔反射,提睾反射),,肱三头肌反射,桡骨皮下组织反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(Babinskisign),奥本海姆征(Oppenheimsign),戈登征(Gordonsign),查多克征(Chaddocksign),贡达征(Gondasign),霍夫曼征(Hoffmannsign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)]。颈强直(cervicalrigidity),凯尔尼格征(Kernigsign),特鲁津斯基征(Beudzinskisign)]。

眼心反射,卧立位试验,肌肤刮痕试验,竖毛反射,心率变异性)等.大专状况:详尽,全方位叙述大专病症的呈阳性,呈阴性临床症状,代表性临床症状不可漏算,必需时以图例表明.各骨节独特查验(1)脊椎查验:颈椎骨及椎间盘主题活动,抬物试验,床前试验(Gaenslen征),盆骨挤压成型分离出来试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压成型试验,臂从伸展试验,屈颈试验等.(2)髋关查验:Thomas征,"4"字试验(Feber征),站起提腿试验(Trendelenburg试验),Nelaton线等.(3)膝盖骨查验:浮髌试验,侧方位充压地应力试验,抽屉柜试验,麦氏(McMurray)征等.(4)肩关节脱位查验:Dugas征.(5)腕关节查验:Mill征。

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