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电子病历范本.doc

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《电子病历范本.doc》由本站会员分享,支持在线阅读,更多《电子病历范本整理版.doc》相关的内容可在三九文库网上搜索。 XXXX中医医院住院病历名字:科别:床号:住院治疗号:名字:性別:年纪:中华民族:婚姻情况:户籍所在地:出生地点:住院日期:病史叙述者:靠谱水平:病史主述:既往史:平常身体状况:优良传染病史:否认肝炎病症、否认结核病或别的传染病史疫苗接种史:已打疫苗注射乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑高敏体质:否认高敏体质创伤史:否认创伤史手术治疗史:否认手术治疗史静脉注射史:无别的:个人史:长期性居留地:四川地方病地域定居状况:无独特冶游史:否认冶游史岗位与工作中标准有没有工业生产有害物质、烟尘、放射性元素及触碰史无抽烟:喝酒:药品:XXXX中医医院住院病历名字:科别:床号:住院治疗号:婚姻史:适龄青年完婚。

直系亲属健康。家族史:父亲:在世母亲:在世兄妹及儿女:无独特其他:月经生孕史:月经量一般,无经痛状况,生理期标准。怀孕次,小产0胎,早产儿0胎,死胎0胎。初潮年龄岁,经行日数3—5天,月经周期时间30—40天,末次月生理期:体格检查一般状况:人体体温:脉率:次/分吸气:次/分心率:/mmHg个子:cm休重:kg生长发育:一切正常营养成分:优良小表情:轻松体态:一切正常神智不清:清晰相互配合查验:协作姿势:独立皮肤黏膜:色泽:一切正常。皮疹:全身上下肌肤未见疹子。皮下出血:全身上下肌肤未见皮下出血点。水

淋巴结:全身上下浅表淋巴结未见肿胀。其他表现:无头部:头部:头部尺寸一切正常,无畸型。眼:眼眉,上眼睑,结膜炎,目光一切正常,双侧巩膜无黄染,眼瞳等大等圆,双侧对光反射未见出现异常。耳:两耳外型未见出现异常,乳突无压痛,耳道未见分必物。鼻:鼻子外型未见出现异常,无鼻翼煽动,鼻旁窦无压痛,鼻孔无分必物。喉部:扁桃体炎未见肿胀,左一切正常,右一切正常,表层未见脓性分泌物,咽未见出现异常,响声:一切正常。口腔内部:唇,舌,牙,牙床一切正常。XXXX中医医院住院病历名字:科别:床号:住院治疗号:颈部:颈部运动:经软无抵御颈总动脉:脉搏正常颈静脉:一切正常气管:垂直居中肝—颈静脉流回征:阴性甲状腺:甲状腺囊肿无肿胀。

无压痛,未闻及毛细血管杂声。胸部:胸廓:未见出现异常乳房:双侧胸部对称性、未见出现异常。肺部:视诊:双侧吸气东渡匀称对称性,无提高或是变弱。叩诊:双肺叩诊呈清声。听诊:双肺湿啰音请,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。触诊:双肺触感语颤对称性无异常,未触及胸膜增厚磨擦感。心脏:视诊:心房心搏未见出现异常,坐落于左边第五肋间锁骨中线内,无异常突起及凹痕。触诊:心尖搏动未触及出现异常,未触及心包磨擦感及震颠。叩诊:心界并不大听诊:心跳:次/分心跳:齐A2>P2心音S1:强有力心音S2:强有力心音S3:无奔马律:未闻及杂音:各心脏瓣膜区未闻及杂声。

开瓣音:未闻及心包摩擦音:无周边毛细血管:无异常毛细血管征腹部:视诊:外观设计:腹腔外观设计一切正常肚脐:一切正常胎儿腹围:腹式呼吸:一切正常腹腔静脉曲涨:无腹腔别的状况:无触诊:全腹绵软压痛反跳痛:无反跳痛,无肌焦虑不安起伏感:无振水的声音:无肝脏:肝部肋下未触及XXXX中医医院住院病历名字:科别:床号:住院治疗号:胆囊:未触及,Murphy征阴性脾脏:肝脏肋下未触及肾脏:未触及尿道管压痛点:无压痛叩诊:肝浊音界:一切正常肾区叩痛:无。挪动浊音:阴性听诊:肠鸣音:肠鸣音无明显提高和变弱。生殖器:生殖器官未查肛门口十二指肠:肛门口十二指肠未查脊椎四肢:脊椎外观设计:未见出现异常横突压痛:无四肢:四肢未见出现异常。

主题活动无受到限制。关节:各骨节未见出现异常,主题活动无受到限制。中枢神经系统:肌力:肌力一切正常身体偏瘫:无身体偏瘫肌力:四肢肌张力五级腹壁反射:腹壁反射一切正常引出来膝腱反射:双侧膝腱反射一切正常引出来肱二头肌腱反射:双侧一切正常引出来肱三头肌腱反射:双侧一切正常引出来跟腱反射:双侧一切正常引出来Babinski征:阴性Kernig征:阴性踝阵挛:阴性Hoffmann氏征:阴性Gordon氏征:阴性O[[enheim氏征:阴性Lasegue氏征:阴性髌阵挛:阴性其他:无专科情况视:听:触:叩:试验室及器材查验結果XXXX中医医院住院病历名字:

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