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病历书写规范细则(某年版).doc

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《病历书写规范细则(某年版).doc》由本站会员分享,支持在线阅读,更多《病历书写规范细则(某年版)定稿.doc》相关的内容可在三九文库网上搜索。 病历撰写标准实施方案(2016年版)(征求意见)第一章基础规定第一条病历就是指医护人员在诊疗主题活动全过程中产生的文本、标记、数据图表、影象、检测、切成片等材料的总数,包含门(急)诊病历和住院治疗病历。第二条病历撰写就是指医护人员根据接诊、体检、輔助查验、确诊、医治、医护等诊疗主题活动得到相关材料,并开展梳理、剖析、梳理产生诊疗活动内容的个人行为。第三条病历撰写应遵照客观性、真正、精确、立即、详细和标准的标准。第四条病历撰写中几类纪录文件格式规定。(一)日期纪录文件格式。应统一选用阳历制,按“年、月、日”的次序,应用阿拉伯数撰写,比如"201328"或"2013年2月8日"。

(二)时间记录文件格式。统一选用24钟头记时制,时间记录到分。如"早上8点10分"记为"8:10","夜里8点10分"记为"20:10"。(三)度量衡企业纪录文件格式。统一选用法律规定数量单位,撰写时一律选用国际性标记。如心率应用"mmHg",长度单位换算要写"米(m)、公分(cm)、mm(mm)"等,不可以写"米、厘米、公厘"等;容积需写"mL(ml)"、"升(L)",不可以写"公升、立升等。(四)疾病分类编号和手术治疗实际操作编号。疾病分类编号统一依照国际性疾病分类ICDI0;手术治疗、实际操作归类按ICD9CM3。

(五)抢救记录补记文件格式。要依照补记時间撰写,但抢救记录內容中务必纪录逐渐救治時间,实际到分鐘。第五条病历撰写理应应用汉语,通用性的外语简称和无宣布汉语英译名的病症、临床症状、疾病名称等能够应用外语。撰写应标准应用医学英文,文本整齐,笔迹清楚,描述精确,句子畅达,标点符号恰当。第六条住院治疗病历撰写理应应用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历材料能够应用深蓝色或灰黑色水油圆珠笔芯撰写。第七条病历撰写全过程中发生错别字时,理应用双水平线划在错别字上,保存原纪录清楚、分得清,并标明修改时间,改动人签署全称。不可选用刮、粘、涂、描等方式遮盖或除去原先的笔迹。上级领导医护人员有核查改动下属医护人员撰写的病历的义务。

改动时,应在必须改动的部划分双水平线,并维持原来纪录清晰可辨,在其上边填好改动內容并标明修改时间、改动人签署全称(假如上边无间隙,能够在就近原则空白填好)。改动拿笔和撰写拿笔色调一致。(一)笔写及电子计算机复印病历中,上级领导医护人员核查改动下属医护人员撰写的病历的规定:每张不超过三处改动,每处改动篇幅不超过20字,假如改动內容太多,危害病历干净整洁,或空白不能清楚撰写改动內容时,应再次撰写本页病历。(二)电子器件病历就是指医护人员在诊疗主题活动全过程中,应用定点医疗机构信息管理系统转化成的文本、标记、数据图表、图型、数据信息、影象等智能化信息内容,并能完成储存、管理方法、传送和再现的诊疗纪录,是病历的一种纪录方式。

电子器件病历的改动应依据国家卫生部《电子器件病历基础标准(实施)》中相对条文执行,电子器件病历编写全过程中理应依照管理权限规定开展审查、改动并给予电子签章确定。顺利完成入录复印并签字的电子器件病历不可改动。(三)患者检测报告、作用科检查报告上的一般信息内容如名字、性別、年纪、住院治疗号等与病历中不相符合时,解决方法以下:1.正常情况下应再次出示检查报告,与病历中信息内容一致。2.在可以确定的前提条件下,医院门诊查验检测报告也可以下解决:用双水平线划在错误报告上,保存原纪录清楚、分得清,边上空白调整,由负责人医师及患者(或委托人)双签名,并标明修改时间。第八条病历理应依照要求的內容撰写,并由具备相对资质证书的医护人员签字。

发生在病历上的各个医师职称要以医院门诊的宣布聘用为标准。学习医生需经接纳学习的定点医疗机构依据其担任本技术专业工作中具体情况评定后才可撰写病历,学习工作人员撰写的各种诊疗、护理记录文档,需经具体指导医生(护师)立即审查签字确定。见习医护人员、实习期医护人员撰写的相关纪录,如"病程记录"等,本定点医疗机构申请注册的医护人员应立即审查、改动并签字。城镇定点医疗机构的病历撰写可依据状况必须由执业助理医生撰写。上级领导医生应立即对与自身相关的纪录开展审查、改动并签字确定。第九条患者知情同意是患者对病况、诊治(手术治疗)计划方案、风险性好处、花费支出、临床研究等具体情况有掌握和被告知的支配权,患者在知情人的状况下有挑选、接纳与回绝的支配权。

对依照要求需获得患者书面形式愿意即可开展的诊疗主题活动(如独特查验、独特医治、手术治疗、临床研究性定期检查医治等),理应由患者自己签署同意书。患者不具有彻底民事行为能力时,理应由其法定监护人签名;患者因病没法签名时,理应由其受权的法定监护人签名;为救治患者,在法定监护人或被授权人没法立即签名的状况下,可由定点医疗机构责任人或是被受权的责任人签名。因执行防御性诊疗对策不适合向患者表明状况的,理应将相关状况告知患者法定监护人,由患者法定监护人签署知情同意书,并立即纪录;患者无法定监护人或是法定监护人没法签署知情同意书的,由患者的法定监护人或是关系人签署知情同意书。若患者对查验、医治有顾虑,拒不接受医生叮嘱或解决,理应在病程记录中作详尽纪录。

并向患者作进一步表述,若患者仍拒不接受解决,也理应在病程记录中表明。(一)告知范畴。1.病况转变时,如病重重病的告知。2.各种各样手术治疗、有创操作的告知。变动手术治疗方法的告知。在手术治疗、有创操作中,当手术治疗方法、治疗措施更改时要执行告知责任并签署同意书后才可执行,如在执行冠脉造影检查中,发觉冠脉阻塞做到一定水平,必须行支撑架嵌入或冠状动脉塔桥术,应执行二次告知责任,并签署同意书。3.麻醉剂方法、风险性等內容的告知。4.独特医治、独特查验的告知。独特定期检查独特医治就是指有一定危险因素,很有可能造成不良影响的定期检查医治;因为患者身体素质独特或是病况危重症,很有可能对患者造成不良影响和风险的定期检查医治。

临床研究性治疗和查验,临床研究性的定期检查医治的告知应遵照伦理道德的规定,內容包含安全系数、适用性、实效性、具体做法、副作用及处理方法、联系电话、花费等內容;应用生长激素(就是指长期性或大使用量应用生长激素会对患者人体或内分泌系统导致危害的治疗方案)、化疗方案、透析治疗等;收费标准很有可能对患者导致很大财政负担的定期检查医治,如MRI、PETCT、心血管造影、ECT、64排心血管CT以及它提高CT等。5.自付新项目告知。收费标准新项目或自付占比较高的定期检查医治。6.珍贵药物、高值耗材的告知。⑴珍贵药物:就是指日应用花费较高的药物。一般指:注射剂单根超出200元,片状最少市场销售包裝超出200元。

⑵高值耗材:关键就是指立即用以身体、对安全系数有严格管理、生产制造应用务必严控、使用价值相对性较高的耗竭医用器械。关键由嵌入和干预原材料构成,包含毛细血管干预类如支撑架、非毛细血管干预类、脑外科嵌入或内固定不动、吻合器、脑外科、膜片钳类、起博器类、血液灌流及心脏康复、骨科原材料、口腔牙科等原材料。7.静脉注射及血制品的告知。(1)在静脉注射医治前及输血制品前要开展有关的实验室检查。一次住院治疗之中,只在第一次静脉注射(血制品)前查静脉注射前检验。在紧急状况时,静脉注射前的实验室检查未收益时,可在同意书及静脉注射审批单中标明早已抽血检查的內容,待結果回示后在静脉注射审批单、同意书中补填。(2)在静脉注射和血制品前要签署同意书。

因静脉注射目地不一样,提议一张同意书,只填好一个种类。能够加设“愿意静脉注射频次”的选择项:①此次住院治疗均愿意②仅愿意此次。挑选“此次住院治疗均愿意”的,住院治疗期内签署一次就可以。(3)因救治奄奄一息的患者必须应急静脉注射,且不可以获得患者或是其直系亲属建议的,经定点医疗机构责任人或是被受权的责任人准许后,能够马上执行静脉注射医治。8.回绝查验、医治的告知。患方回绝查验、医治时,医生应告知患者查验、医治的实际意义、回绝查验、医治很有可能发生的不良影响及其取代方法,并在现病史中纪录相关内容,签署回绝(舍弃)医药学医治告知书。9.住院常见问题的告知:其內容关键反映在出院记录和住院前的病程记录中。全自动住院的患者,应签署全自动住院或转诊告知书。

另外在现病史中纪录相关内容。10.别的事宜的告知,如身亡患者,患者亲属应签署是不是开展验尸的同意书。各类告知內容,若患方回绝签名,需要在病程记录中多方面记述表明。(二)告知方法。告知方法有二种,分成口头上和书面形式告知。1.口头上告知。病况不繁杂,诊疗风险性相对性小的常规化诊疗对策,可选用口头上告知的方法执行告知责任。如周边浅静脉血管穿剌、基本皮下注射等。2.书面形式告知。病历中主要是书面形式告知,如手术治疗、麻醉剂、静脉注射、有创查验、医治等各种各样同意书,请患者或授权委托人签名,它是重视患者知情同意权的书面形式纪录,也是证实医护人员执行告知责任,得到患者委托的关键裁判文书。3.公共场合的统一告知。将一些关联性的告知事宜去医院显要位置或以宣传页的方式告知。

如病历打印步骤、就医注意事项等。病历中的告知关键以书面形式告知为主导,告知內容应具备目的性。(三)诊疗告知目标。1.患者自己。当患者自己为彻底民事行为能力人时,告知的目标最先是患者自己。《民法通则》要求:“十八周岁之上的中国公民是成人,具备彻底民事行为能力,能够单独开展民事诉讼主题活动,是彻底民事行为能力人。十六周岁之上不满意十八周岁的中国公民,以自身的劳动所得为关键固定收入,视作彻底民事行为能力人”。2.患者的法定监护人。当患者自己为未成年、精神病患者等无民事行为能力人或限定民事行为能力人时,患者的法定监护人便是其法定监护人。(1)无民事行为能力人,就是指不具备以自身的个人行为参加民事法律关系关联,获得民事权利和担负民事诉讼责任的人。

《民法通则》要求,无民事行为能力的人包含二种:①不满意18岁的未成年;②不可以分辨自身个人行为的精神病患者〔包含老年痴呆症患者〕。(2)限定民事行为能力人,就是指这些己经做到一定年纪但并未成年人或虽已是年但精神实质不完善、不可以彻底分辨自身个人行为不良影响的人。依据《民法通则》要求,限定民事行为能力的人包含二种人:①法定年龄10岁且精神实质一切正常的未成年,但16岁之上不满意18岁以自身的劳动所得为关键固定收入的人以外;②不可以彻底分辨自身个人行为的不良影响且已是年的精神病患者〔包含老年痴呆症患者〕。第一种无民事行为能力人或限定民事行为能力人的监护人次序是:爸爸妈妈,爷爷奶奶、外祖父母,成年人兄、姐,别的直系亲属。

第二种无民事行为能力人或限定民事行为能力人的监护人次序是:直系亲属,爸爸妈妈,成年人儿女,别的直系亲属。3.授权委托人。彻底民事行为能力人受权别人委托履行知情同意权时,被授权人以委托人的真实身份代理商患者签署同意书。委托人授权代理商患者签署同意书前,理应签署《授权委托书》,《授权委托书》须存进病历。患者随时随地有权利撤消受权。受权撤消后,告知时要向患者自己开展告知,由患者自己签署同意书。4.直系亲属或关系人。在诊疗主题活动中,一部分患者因为病症造成没法履行知情人决定权(患者法定年龄18岁且处在晕厥、心搏骤停、麻醉剂等意识丧失情况),其知情同意权由他的直系亲属委托履行。因执行防御性诊疗对策不适合向患者表明状况的。

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