病程记录书写规范优质整理

【文章导读】病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容、患者的病情变化；、重要的检查结果及临床意义；、上级医师查房意见；、会诊意见；、医师分析讨论意见；、所采取的诊疗

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【正文】病程记录撰写标准一、病程记录病程记录就是指继住院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程中所开展的持续性记录。病程记录的品质体现医疗水平的高矮二、病程记录的內容1、患者的病情转变；2、关键的查验結果及临床表现；3、上级领导医师护理查房建议；4、专家会诊建议；5、医师剖析探讨建议；6、所采用的诊疗对策及实际效果；7、医生叮嘱变更及原因；8、向患者以及直系亲属告之的关键事宜等。三、病程记录的基础规定1、立即；2、真正；3、有剖析，有综合性，有分辨。4、留意要全方位系统软件、关键突显、前后左右连贯性。一般病程记录的內容1、记录時间。2、患者一般状况（主动病症、心态、心态、饮食搭配、睡眠质量、上厕所）。

可依据病情必须有目的性地记录，并留意记录与中医辨证医治相关的內容。3、病情转变，病症、临床症状的更改或有何新的发觉，各类试验室及器材查验結果，及其对这种結果的剖析、分辨和点评。4、对疾病诊断的填补或调整，及其改动疾病诊断的根据。5、医治状况，服药原因及反映，医生叮嘱变动以及原因。（特别是在留意抗菌素）6、亲属及相关工作人员的体现、期待和建议（应注明所述工作人员的全称）。7、医师签字。（见习医师、进修医生、硕士研究生撰写，需有导师带徒医师签字。）8、需有住院前病程记录。记录患者住院时的病症、临床症状、关键查验結果及住院常见问题。需有主冶或之上医师愿意住院的建议。五、独特病程记录1、初次病程记录；

2、上级领导医师护理查房记录；3、诊疗实际操作记录4、救治记录；5、交谈记录；6、专家会诊记录；7、疑难问题疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、住院记录；11、身亡记录；12、身亡探讨记录。13、术科尚包含：（1）手术前探讨记录；（2）手术前总结（3）麻醉剂记录；（4）手术治疗记录；（5）手术后病程记录。（一）、初次病程记录：就是指患者住院后由经治医师或值勤医师撰写的第一次病程记录。理应在患者住院8钟头内进行。內容包含：1、撰写時间，“初次病程记录”题目（垂直居中）；2、病案特性（患者名字、性別、年纪；住院记录中接诊、全身体格检查、大专查验记录、輔助查验等內容）。

3、住院确诊；4、确诊根据及诊断（它是剖析、梳理、逻辑推理和分辨的全过程。对病案特性做出剖析，明确提出适用关键确诊的根据，包含有诊断实际意义的病症和临床症状。另外应列举适用本确诊的存在的不足，为确认确诊还应开展什么查验以及原因。切忌写出“1.主述2.病历3.住院时病症4.临床症状5.輔助查验結果”的八股文！）；5、诊疗方案（包含：护理级别、饮食搭配规定、必需的监测、隔离措施，进一步查验对策，实际治疗方案等）；6、医师签字（住院治疗医师、主冶医师）。（二）上级领导医师护理查房记录1、三级医师护理查房（负责人、主冶、住院治疗医师）记录是国家卫生部要求的必做新项目。2、撰写日期；3、上级领导医师护理查房记录题目（包含名字、技术职称）。

部位垂直居中。4、內容包含：对患者病情、确诊、诊断、当今治疗措施功效剖析及下一步诊疗建议。5、应依据病情开展关键剖析，忌反复复制，或以“愿意现阶段确诊医治建议”替代护理查房建议。6、意味着上级领导医师及本医院门诊的医疗水平。7、务必有上级领导医师的审查签字。(1)初次主冶医师护理查房记录:应于患者住院48钟头内进行。內容包含：病历、临床症状的填补；确诊及诊断剖析；诊疗方案等。(2)初次负责人（办公室主任）医师护理查房记录:应于患者住院5天内进行。应反映课堂教学观念，最好是有世界各国重大进展。（三）诊疗实际操作记录包含各种各样诊疗实际操作的记录，如：胸腔穿刺、腹腔穿刺术、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管查验、起博器安装、各种各样造影检查等。

1.撰写時间。2.诊疗实际操作名字，垂直居中。3.实际操作记录內容包含：实际操作缘故，患者姿势，穿刺术位置，精准定位根据，消毒方法、流程、范畴，麻醉剂种类、浓度值、使用量和麻醉剂方式，穿刺术入针的方位和深层，提取的标本采集量、外型特性和复检新项目，撤出穿刺器后的解决，穿刺术实际操作后的心电监护观查及其向患者交待的常见问题。实际操作医师与具体指导医师的名字、技术职称。4.实际操作医师签字。（四）救治记录：患者病情危重症，采用救治对策时作的记录。应于救治完毕后6钟头内按实补记。1.撰写時间。2.救治记录题目，垂直居中。3.內容包含：病情转变時间和状况，救治時间，救治对策，报名参加救治的医护人员名字和技术职称。4.身亡救治记录：除所述內容外。

还应记录身亡确诊、身亡根本原因。关键记录救治的历经和确定身亡的直接证据，有标准时可之后附心电图检查。须有主冶或之上医师签字。（五）疑难问题疑难病例讨论记录就是指由科室主任或具备办公室主任医师之上专业技术人员职位任职要求的医师主持人、集结相关医护人员对诊断艰难或功效不准确疑难病例讨论的记录。1.题目“疑难问题疑难病例讨论记录”，垂直居中。2.內容包含：探讨日期、节目主持人及报名参加工作人员名字、专业技术人员职位、探讨建议等。应记录探讨产生的综合性建议。（六）专家会诊记录患者在住院治疗期内必须其他部门或其他定点医疗机构帮助诊疗，各自由申请办理医师和专家会诊医师撰写的记录。应用专用型的会诊单。1、专家会诊审批单撰写內容：患者名字、性別、年纪、科别及床号，简略病历、临床症状、关键试验室和器材查验材料。

拟诊病症、申请办理专家会诊的原因和目地、申请办理专家会诊日期和時间，经治医师、主冶或之上医师签字。2、专家会诊记录撰写內容：专家会诊医师对病历及临床症状的填补，对病情的剖析、确诊和进一步查验医治的建议、专家会诊医师所属的部门或定点医疗机构名字、专家会诊時间及专家会诊医师签字。內容要记到病程记录页内，并排出“专家会诊记录”的题目（垂直居中）。3.多科或多的人的专家会诊记录由经治医师承担梳理，详尽撰写于病程记录上，并记录报名参加专家会诊的工作人员名字、技术职称、企业。转出记录应由转走部门经治医师在患者转出部门前撰写进行（紧急状况下以外）。不重立专页。1.撰写時间，垂直居中部位标出“转出记录”。2.內容包含：住院日期，转出日期，患者名字、性別、年纪，病案引言。

住院确诊，诊疗历经，现阶段状况，现阶段确诊，转学科的，报请接受部门留意的事宜。3.须有主冶或之上医师签字。（八）转到记录由转到部门医师于患者转到后24钟头内进行。不重立专页。1.撰写時间，垂直居中部位标出“转到记录”。2.內容包含：住院日期，转到日期，患者名字、性別、年纪，转到前病情，转出缘故，转到大学本科后的接诊、常规体检及关键查验結果，现阶段确诊，转到诊疗方案。3.须有主冶或之上医师签字。（九）阶段小结患者住院治疗時间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗状况小结。1.撰写時间。之后垂直居中标出“阶段小结”。2.內容包含：患者名字、性別、年纪，住院日期，总结日期，主述，住院状况，住院确诊。

诊疗历经，现阶段状况，现阶段确诊，下一步诊疗方案。3.医师签字。4.转科记录可替代阶段小结。（十）住院记录是经治医师对患者本次住院治疗期内诊疗状况的小结。在患者住院前立即进行，一式两份。1.具体内容：住院时状况（包含临床症状、临床症状，有确诊实际意义的实验室检查和器材查验的結果及查验号，如X线号、病理检查号等）；住院确诊；诊疗历经（包含住院治疗期内的病情转变，查验医治历经，手术治疗日期及手术治疗名字，创口痊愈状况）；住院时状况；住院确诊；住院医生叮嘱（歇息限期，常见问题，复查期限，医院门诊随诊规定，再次医治、住院拿药）。2.须有主冶或之上医师签字。（十一）身亡记录是经治医师对患者诊疗和救治历经过程中所作的记录。

应在患者身亡后24钟头内进行。重立专页撰写。1.撰写時间，之后垂直居中标出身亡记录。2.內容：患者名字、性別、年纪，住院日期，身亡日期及時间，住院治疗日数，住院时状况，住院确诊，诊疗和救治历经（关键记录身亡前的病情转变和救治历经），死亡时间（实际到分鐘），死因，身亡确诊。亲属是不是愿意尸体解剖学，应在病史中确立表态发言并签名。3.须有主冶或之上医师签字。（十二）身亡探讨记录就是指在患者身亡一周内，由科室主任或具备办公室主任医师之上专业技术人员职位任职要求的医师主持人，对死亡病例开展探讨、剖析的记录。1.“身亡探讨记录”题目垂直居中。2.內容包含探讨日期、节目主持人及报名参加工作人员名字、专业技术人员职位、探讨建议等。

关键记录确诊建议，死因剖析，救治对策建议、成功经验，该病世界各国医治进度等。3.记录者签字。4.须有主冶或之上医师签字。（十三）同意书1.手术治疗同意书2.麻醉剂同意书3.独特查验、医治同意书4.新技术应用、试验性临床医学诊疗知情同意书5.美容医疗知情同意书同意书：1.应由经治医师或值勤医师与患者彼此签名。留意勿漏医师签字。2.应请患方清楚签定建议：“愿意”，“不同意”。3.患方签名人：患者自己，其直系亲属，法定监护人，关系人。4.患方没有人可以签字时，由定点医疗机构责任人或被受权的责任人签名。5.签名者不容易写毛笔字时，由签名人按手指纹。6.应用印章的另外应附带签字。

附：1.独特查验、医治同意书：就是指在执行独特查验、独特医治前，经治医师向患者告之独特查验、独特医治的有关状况，并由患者签定愿意查验、医治的医药学公文。內容包含：独特查验、独特医治项目规划、目地、很有可能发生的病发症及风险性、患者签字、医师签字等。2.新技术应用、试验性临床医学诊疗：应按相关法律法规要求办理流程，并属实告之患者以及直系亲属。3.美容医疗知情同意书：应向就诊者自己或其直系亲属告之医治的适用范围、禁忌、诊疗风险性和常见问题，并获得就诊者自己或法定监护人的签名愿意。（十四）病情通知单（交谈记录）当患者病症诊断或病情转变时，由经治医师或值勤医师向患者家属或关系人告之诊断病症的伤害和愈后、病情转变及所必须的对策、并由患者家属或关系人签定知情人的医药学公文。

1.病情通知单可撰写于病程记录内，首行垂直居中标出“交谈记录”。2.撰写內容：诊断病症的伤害和愈后，病情转变或患者挪动很有可能发生的风险，回绝查验或医治很有可能发生的风险性，患者家属或关系人确定对风险性的认知能力，病情告之的日期和時间，患者家属或关系人知情人签字并标明其相关分析，经治医师或值勤医师签字。撰写常见问题：1.诊断病症或病情转变及其回绝查验或医治的风险性应立即告之。2.如患者亲属或关系人回绝签名，可由医师注明回绝签名状况并由俩位之上医务人员签名证实。

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