病历书写基本规范68787优质整理

March 1, 2021, 9:53 a.m. 文档页面

【文章导读】j 病历书写基本规范(部分章节)解读 鄱阳湖医院副主任医师 罗水保 一、概述 为规范病历书写行为,进一步提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,在总结各地规范实施情况的基础上,结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的规范进

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【正文内容】 《病历书写基础标准》(一部分章节目录)讲解鄱阳湖医院门诊办公室主任医师罗水保一、简述为标准病历书写个人行为,进一步提高病历品质,确保临床合理用药和医疗安全,在小结全国各地《规范》执行状况的基本上,融合当今定点医疗机构管理方法和临床合理用药管理方法遭遇的新形势下新特性。中国卫生部对2002年版的《规范》开展了修定和健全,制订了《病历书写基础标准》。新《规范》自对2010年3月1日起实施。先前的实施《规范》另外废除。二、《病历书写基础标准》的基础规定(共10条)第一条:病历就是指医护人员在诊疗主题活动全过程中产生的文本、标记、数据图表、影象、切成片等材料的总数,包含门(急)诊病历和住院治疗病历。第二条:病历书写就是指医护人员根据接诊、体检、輔助查验、确诊、医治、医护等诊疗主题活动所得到的材料。

并对这种材料开展梳理、剖析、梳理产生诊疗活动内容的个人行为。第三条:病历书写理应客观性、真正、精确、立即、详细、标准。第四条:病历书写理应应用兰墨水、碳素墨水。电子计算机复印的病历理应合乎病历储存的规定。第五条:病历书写理应应用汉语。通用性的外语简称和无宣布汉语英译名的病症、临床症状和疾病名称能够应用外语。第六条:病历书写理应应用医学英文。规定文本整齐、笔迹清晰、描述精确、句子畅达、标点符号恰当。第七条:上级领导医师有核查、改动下属医师书写的病历的义务。第八条:病历理应依照要求的內容书写,并由相对医护人员签字。见习医护人员、实习期医护人员(毕业之后第一年)书写的病历由本定点医疗机构申请注册的医护人员审查、改动并签字。

学习工作人员由定点医疗机构依据其担任本技术专业工作中具体情况评定后书写病历。第九条:病历书写一律应用阿拉伯数书写日期和時间,用24钟头制纪录。比如:2011年7月11日中午3点8分,可写出:20110711,15:08。第十条:对必须获得患者书面形式愿意即可开展的诊疗主题活动,理应由患者自己签署同意书,并在日常纪录中搞好纪录。病历的功效与实际意义、(一)病历的功效:病历是患者病症的产生、发展趋势、确诊、医治状况的系统软件纪录,是临床医学医师历经梳理、剖析、梳理而产生的病症档案文件。病历不仅真正地体现患者的病况,也立即体现医院门诊的临床合理用药,学术研究水准和管理能力。病历不仅能为诊疗、科学研究、课堂教学出示珍贵的基本材料。

也为医疗管理、政府部门管理决策出示不能缺乏的医药信息。在涉及到医院门诊异议时,病历也是协助判断法律依据的重要环节。在医保中,病历也是有关诊疗付钱的凭证。(二)病历的实际意义:书写病历是临床教学中的一项十分关键的工作中。书写详细而标准的病历,是塑造临床医学医师临床医学思维逻辑的基础方式,也是提升临床医学医师工作能力的有效途径。病历书写品质的好坏,是考评一位临床医学医师具体专业能力的客观性检验标准之一。一份病历的“好”与“不太好”,一是看是不是“标准”,二是看“内函品质”。它涉及到创作者的各个方面,如工作责任心责任感、医学类专业水准、临床教学工作经验、书面表达工作能力、文本涵养、法制观念,对相关病历书写管理制度的了解和实行状况这些。因而,每一位临床医学医师都应当以高度负责的工作责任心。

以求真务实的科学精神,用心写好每一份病历。四、病历书写的标准和基础规定病历书写的标准:病历书写的标准是具体指导临床医学医师书写病历的基础规定,也是临床医学医师在书写病历的全过程中务必遵照的一般性的标准,也是点评病历品质的基础根据。新《规范》第三条要求:“病历书写理应客观性、很是、精确、立即、详细、标准。”这12个字便是病历书写的基本准则。1、客观性以病历上而言,理应尽量地依据患者叙述的原本含意书写;从临床症状上而言,应该是医师亲自查验所想遭受的一切阳性体征和关键的呈阴性結果。不可以是听说的的,或主观臆测的,或剽窃电脑粘贴的物品。2、真正“真正”便是医师讯向病历,查验患者后,江患者阐述的病历及其自身体检得到的临床症状经述梳理、剖析、综合性分辨。

用医学英文和医药学基础理论在病历上表现出来,进而使自身写的病历可以多真正地重现患者的病症的产生、发展趋势、演化的整个过程。3、精确“精确”便是规定临床医学医师从患者出示的很多有关病症的阐述语言表达中找到与此次生病相关的內容,并开展生产加工和提炼出(说白了取其精华,去其糟粕)。此外,针对全身体格检查,从精确的视角讲,规定技术性娴熟、技巧精确及时。再针对病症的确诊,也规定尽可能精确。4、立即指临床医学医师务必在要求的時间内进行相对的病历內容的书写。如理应在患者住院24钟头内进行入院记录。5、详细指临床医学在了解病历时要详尽,全身体格检查时要全面,不能忽略。此外,对病历也规定详细,病历不可缺漏,病历材料不能遗失。6、标准就是指临床医学医师关键依照法律法规、政策法规、行政法规。

国家标准对病历的要求,规定去书写病历。病历书写的基础规定:(略)复印病历的內容和规定:1、复印病历就是指应用文本编辑软件编辑转化成并打印的病历(如word文本文档,wps文本文档)。2、复印病历是理应依照《病历书写基础标准》的內容入录并立即复印。(这儿注重“立即”,一般是满一页就需要复印出表)。由相对医护人员手写签名。(无手写签名失效)3、复印病历理应统一打印纸张,字体样式和排版设计文件格式,复印病历的笔迹清晰、易认,合乎病历储存限期和打印的规定。4、复印病历在编写全过程中理应依照管理权限规定立即开展改动,(而不是直到患者要住院时才复印签字了事)。完成了入录复印并签字的病历不可改动。五、新《病历书写基础标准》对以往“病历书写基础标准”的改善:(一)病历书写基础规定层面:1、病历书写的标准内容里提升“标准”一词。

2、要求了书写病历的拿笔色调。3、要求了病历书写一律用阿拉伯数书写日期和時间,选用24钟头制纪录。(急重患者的病历及其医生叮嘱下发時间要纪录到分鐘)(二)对病历的文件格式和內容层面:1、大门口(急)诊病历文件格式和內容明确提出了确立而实际的规定。(略)2、对住院治疗病历的文件格式和內容的新规定:①一般状况栏减掉了对病历“靠谱水平”的分辨。②优化了入院记录中的病历摘要、个人史、生育史、家族史的实际书写內容。③全身体格检查中的“肛门口、十二指肠、生殖器官”不当作必检新项目,医师可依据状况决策是不是定期检查纪录。但对中枢神经系统查验中的神经反射要用心查验并实际纪录,不可以与“生理反射存有,病理反射来引出来”。④輔助查验栏:輔助查验就是指患者住院前所做的与此次病因学的关键定期检查結果。

应归类按先后顺序纪录。别的定点医疗机构所做的查验,除需注明该定点医疗机构名字外,也要标明查验序号(尤其是病理报告)。依照国家卫生部有关指示精神,推行輔助查验結果双边协定。⑤再度或数次入院记录就是指患者因同一种病症再度或数次住入同一定点医疗机构时书写的纪录。其特性是:主述就是指患者此次住院的关键症或临床症状及延迟时间;最先要对此次住院治疗以前的历年来住院治疗历经开展总结,随后再写此次住院的病历摘要。对其既往史、个人史、月经生育史、家族史的规定同入院记录。(不可以省而写出“见以往入院记录”)⑥住院并不是24钟头就住院的,能够写“24钟头内入出院记录”。⑦住院并不是24钟头身亡的,能够写“24钟头内住院死亡记录”。

⑧住院时确诊不确立或确诊不全方位者,伴随着住院治疗時间增加,病况慢慢明亮,确诊也确立;这时,可在病程记录中纪录调整确诊或填补确诊內容。患者住院时在病历主页的住院确诊栏填好相对确诊并按实填好诊断時间就可以。入院记录中不会再规定有“填补确诊”或“左后确诊”等。⑨初次病程记录不可以简易地反复入院记录內容,而应当依据入院记录中的资料、梳理、梳理、归纳写成病案特性,拟诊探讨(确诊、确诊根据、诊断)和诊治方案。(三)要求了各类病历纪录和病历文档的进行期限、书写责任者。1、再度或数次入院记录由经治的从业医师于患者住院24小时内进行;24小时入出院记录理应在患者住院后24小时内进行,24小时入院记录理应在患者身亡24钟头内进行。

(由从业医师书写)2、初次病程记录由经治的从业医师或值勤医师在患者住院后8钟头内进行。3、上级领导医师包含主冶医师、办公室主任医师或负责人医师。上级领导医师初次护理查房纪录理应在患者住院48钟头内进行。內容包含护理查房医师名字、专业技术人员职位、填补的病历和临床症状、确诊、确诊根据、诊断剖析和诊治方案等。上级领导医师日常护理查房纪录的间距视病况和诊治状况而定。內容包含护理查房医师名字、专业技术人员职位,对病况的剖析和诊治建议等。4、病重患者应依据病况转变随时随地书写病程记录,每日最少一次(有时候一日多次)。重病患者最少2d一次病程记录;病况平稳患者,最少3d一次病程记录;病况平稳的慢性疾病患者,可5d一次纪录。5、阶段小结每月一次。6、手术治疗纪录由主治医生医师术后24小时内进行。

特殊情况可由第一小助手书写、主治医生医师应审批、签字。7、手术后初次病程记录由报名参加手术治疗的医师在患者手术后立即进行。8、抢救记录由报名参加救治的从业医师在救治完毕后6钟头内补记救治历经,规定纪录报名参加救治的医护人员名字和专业技术人员职位。9、出院记录由经治的从业医师在患者住院24小时内进行。(不可以由见习医师、实习期医师书写)10、死亡记录由经治从业医师在患者身亡24小时内进行,身亡探讨纪录在患者身亡一周内进行。11、对所述病历文档的书写责任者再度确立:入院记录、再度或数次入院记录、初次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、身亡探讨纪录等都务必由经治从业医师书写。(见习医师、实习期医师不具有书写资质)12、专家会诊和会诊记录:对专家会诊時间的要求:基本专家会诊建议和纪录理应由参加会议的医师在会诊单传出24钟头内进行。

门诊专家会诊时要专家会诊医师理应在会诊单传出10分鐘内在场,并在专家会诊完毕后马上进行会诊记录。外院专家坐诊应标明权威专家所属定点医疗机构名字。专家会诊完毕后,经治医师应立即在日常病程记录中纪录邀约专家会诊缘故,专家会诊医师的建议及其专家会诊医师建议实行状况。(四)对手术治疗知情同意书、独特查验、独特医治知情同意书的新要求:对手术治疗知情同意书、独特查验、独特医治知情同意书的书写內容和签名目标开展了确立而实际的要求。确立了同意书上医方、患方签字的资质和次序。患者不但要签字,并且签定建议(如“愿意手术治疗”“愿意放化疗”)。手术治疗知情同意书由加强党的建设医师和主治医生医师一同签字。(五)对輔助检查报告搜集和解决的要求:对輔助检查报告的基础新项目和搜集归于病历的時间开展要求。

接到检查报告的24小时内按要求归类帖入病历的“试验室汇报粘贴单”内。(六)医生叮嘱单:医生叮嘱单上要有医生叮嘱医师和实行护理人员的手写字体签字方起效。(七)医护病历內容:在住院治疗病历中提升了医护病历內容,规定将手术治疗护理记录和护理记录归于病历,并明确提出了相关医护文档纪录的书写规定。(八)提升并明文规定了“静脉注射(血液制品—――人体白蛋白)医治同意书”。入院记录(住院治疗病历)的书写內容及常见问题一、一般材料包含名字、性別、年纪(实足年龄)、中华民族、婚姻情况、出生地点(注明省、市、县)、岗位(注明职位、技术工种)、住院日期、纪录日期、病历陈述者(别人代诉要标明与患者的关联)。共10项。二、主述1、主述就是指促进患者就医的临床症状(或临床症状)及延迟时间。

主诉应围绕主要症状描述,文字力求简明扼要,具体高度概括性,一般不超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质,能够导出第一诊断。主诉描述要准确,不能含糊其词。3、主诉一般使用症状学名词,不能用诊断或检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展,有的患者在健康检查时发现了异常,而此时患者确实无临床症状,也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写:“左肺癌术后3个月为行第3次化疗入院”等。4、主诉症状多于1项时,应按发生时间的先后顺序列出,但一般不超过3个。例如“发热4d,皮诊1d”。在描述时,尽可能明确,避免使用“数天”这种含糊不清的概念。

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