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电子病历规范.doc

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《电子病历规范.doc》由本站会员分享,支持在线阅读,更多《电子病历规范整理版.doc》相关的内容可在三九文库网上搜索。 电子病历基础标准(实施)第一章通则第一条为标准医疗机构电子病历管理方法,确保医患关系彼此合法权利,依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理办法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律法规、政策法规,制订本标准。第二条本标准适用医疗机构电子病历的创建、应用、储存和管理方法。第三条电子病历就是指医护人员在诊疗主题活动全过程中,应用医疗机构信息系统生成的文本、标记、数据图表、图型、数据信息、影象等智能化信息,并能完成储存、管理方法、传送和再现的诊疗纪录,是病史的一种纪录方式。应用文本编辑软件编辑、复印的病史文本文档,不属于本标准所指的电子病历。第四条医疗机构电子病历系统软件的基本建设理应达到临床医学工作中必须,遵照诊疗工作内容。

确保临床合理用药和医疗安全。第二章电子病历基础规定第五条电子器件病史入录理应遵照客观性、真正、精确、立即、详细的标准。第六条电子病历入录理应应用汉语和医学英文,规定描述精确,句子畅达,标点符号恰当。通用性的外语简称和无宣布汉语英译名的病症、临床症状、疾病名称等能够应用外语。纪录日期理应应用阿拉伯数,记录时间理应选用24小时制。第七条电子病历包含门(急)诊电子病历、住院治疗电子病历以及他电子医疗纪录。电子病历內容理应依照国家卫生部《病历书写基本规范》实行,应用国家卫生部统一制订的项目规划、文件格式和內容,不可私自变动。第八条电子病历系统软件理应为实际操作工作人员出示特有的真实身份标志和鉴别方式,并设定有相对管理权限。

实际操作工作人员对自己真实身份标志的应用承担。第九条医护人员选用真实身份标志登陆电子病历系统软件进行各类纪录等实际操作并予确定后,系统软件理应表明医护人员电子签章。第十条电子病历系统软件理应设定医护人员核查、改动的管理权限和期限。见习医护人员、实习期医护人员纪录的病史,理应历经在本医疗机构合理合法从业的医护人员审查、改动并予电子签章确定。医护人员改动时,电子病历系统软件理应开展身份核查、储存历年来改动印痕、标识精确的修改时间和改动人信息。第十一条电子病历系统软件理应为患者创建本人信息数据库查询(包含名字、性別、出世日期、中华民族、婚姻情况、岗位、所在单位、家庭住址、合理真实身份身份证号码、社会保障部号或医保号、联系方式等),授于唯一标识号码并保证与患者的诊疗纪录相对性应。

第十二条电子病历系统软件理应具备严苛的拷贝管理方法作用。同一患者的同样信息能够拷贝,拷贝內容务必审校,不一样患者的信息不可拷贝。第十三条电子病历系统软件应当达到我国信息安全级别维护规章制度与规范。禁止伪造、仿冒、藏匿、争夺、盗取和损坏电子病历。第十四条电子病历系统软件理应为病史品质监管、医疗服务服务项目信息及其数据信息数据分析和医保花费审批出示服务支持,包含医疗费归类查看、手术治疗分类管理、诊疗规范管理方法、单病种质量管理、均值住院治疗日、手术前均值住院治疗日、床位使用率、安全用药监管、药品占全年收入占比等临床合理用药管理方法与操纵指标值的统计分析,运用系统软件优点创建临床合理用药考评管理体系,提升工作效能,确保临床合理用药,标准诊治个人行为,提升医院门诊管理能力。

第三章执行电子病历基础标准第十五条医疗机构创建电子病历系统软件理应具有下列标准:(一)具备专业的管理方法单位和工作人员,承担电子病历系统软件的基本建设、运作和维护保养。(二)具有电子病历系统软件运作和维护保养的信息技术性、机器设备和设备,保证电子病历系统软件的安全性、平稳运作。(三)创建、完善电子病历应用的有关规章制度和技术规范,包含工作人员实际操作、服务器维护和变动的管理方法技术规范,发生系统异常时的应急方案等。第十六条医疗机构电子病历系统软件运作应当合乎下列规定:(一)具有确保电子病历网络信息安全的规章制度和对策,有备份数据体制,有标准的医疗机构应当创建信息系统软件容灾管理体系。应当能够贯彻落实系统软件发生常见故障时的应急方案,保证电子病历业务流程的持续性。

(二)对实际操作工作人员的管理权限推行分类管理,维护患者的隐私保护。(三)具有对电子病历建立、编写、存档等实际操作的追朔工作能力。(四)电子病历应用的专业术语、编号、模版和规范数据信息理应合乎相关标准规定。第四章电子病历的管理方法第十七条医疗机构理应创立电子病历管理方法单位并配置工作人员,实际承担本组织门(急)诊电子病历和住院治疗电子病历的搜集、储存、调取、拷贝等管理方面。第十八条医疗机构电子病历系统软件理应确保医护人员查看病史的必须,能够立即出示并详细展现该患者的电子病历材料。第十九条患者诊治主题活动全过程中造成的非文本材料(CT、核磁共振、超声波等影像医学信息,心电图检查,音频,录影等)应当列入电子病历

应保证随时随地调取、內容详细。第二十条医院门诊电子病历中的门(急)诊法历纪录以问诊医生入录确定即是存档,存档后不可改动。第二十一条住院治疗电子病历随患者住院经上级领导医生于患者住院审批确定后存档,存档后由电子病历管理方法单位统一管理方法。第二十二条对现阶段还不可以数字化的嵌入原材料条码、同意书等诊疗信息材料,能够采取一定的有效措施使之信息智能化后列入电子病历并存留正本。第二十三条存档后的电子病历选用电子数据方法储存,必需时可复印纸质版本号,复印的电子病历纸版版本号应当统一规格型号、字体样式、文件格式等。第二十四条电子病历数据信息应当储存备份数据,并按时对备份数据数据信息开展修复实验,保证电子病历数据信息能够立即修复。

当电子病历系统升级、升級时,应当保证原来数据信息的承继与应用。第二十五条医疗机构理应创建电子病历信息安全性保密管理制度,设置医护人员和相关医院门诊管理者调取、拷贝、复印电子病历的相对管理权限,创建电子病历应用日志,纪录应用工作人员、实际操作時间和內容。没经受权,一切企业和本人不可私自调取、拷贝电子病历。第二十六条医疗机构理应审理下述工作人员或组织打印或是拷贝电子病历材料的申请办理:(一)患者自己或其委托人;(二)身亡患者直系亲属或其委托人;(三)为患者付款花费的基础基本医疗保险管理方法和经办人员组织;(四)患者委托的保险公司。第二十七条医疗机构理应特定主管机关和工作人员承担审理打印或是拷贝电子病历材料

并存留申请人合理身份证件影印件以及法定证明文件、保险合同等影印件。审理申请办理时,理应规定申请人按照下列规定出示原材料:(一)申请人为患者自己的,理应出示自己合理身份证件;(二)申请人为患者委托人的,理应出示患者以及委托人的合理身份证件、申请人与患者代理商关联的法定证明文件;(三)申请人为身亡患者直系亲属的,理应出示患者死亡证以及直系亲属的合理身份证件、申请人是身亡患者直系亲属的法定证明文件;(四)申请人为身亡患者直系亲属委托人的,理应出示患者死亡证、身亡患者直系亲属以及委托人的合理身份证件,身亡患者两者之间直系亲属关联的法定证明文件,申请人与身亡患者直系亲属代理商关联的法定证明文件;(五)申请人为基础基本医疗保险管理方法和经办人员组织的。

理应依照相对基础基本医疗保险规章制度相关要求实行;(六)申请人为保险公司的,理应出示保险合同影印件,筹办工作人员的合理身份证件,患者自己或是其委托人愿意的法定证明文件;患者身亡的,理应出示保险合同影印件,筹办工作人员的合理身份证件,身亡患者直系亲属或是其委托人愿意的法定证明文件。合同书或是法律法规另有要求的以外。第二十八条公安机关、司法部门因申请办理案(事)件,必须搜集、读取电子病历材料的,医疗机构理应在公安机关、司法部门出示法定证实及扰乱公共秩序工作人员的合理身份证件后属实出示。第二十九条医疗机构能够为申请人打印或是拷贝电子病历材料的范畴依照我部《医疗机构病史管理规定》实行。第三十条医疗机构审理打印或是拷贝电子病历材料申请办理后。

理应在医护人员按照规定期限进行病史后才予出示。第三十一条打印或是拷贝的病史材料经申请人核查准确无误后,医疗机构理应在电子病历纸版版本号上盖上证实印痕,或出示已锁住不能变更的病史PDF。第三十二条产生医疗事故纠纷异议时,理应在医患关系彼此到场的状况下锁住电子病历并制做完全一致的纸版版本号供保存,保存的纸版病史材料由医疗机构存放。第五章附录第三十三条各省部级环境卫生行政机关可依据本标准制订本管辖区有关实施办法。第三十四条中医学电子病历基础标准由国家中医药管理局再行制订。第三十五条本标准由国家卫生部承担表述。第三十六条本标准自2010年4月1日起实施。

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