病历书写范文打印版

March 1, 2021, 9:53 a.m. 文档页面

【文章导读】j 病例模板 主 诉: 现病史:......某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”,经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要的一两个)。病程中患者一般情况可,精神、食欲、睡眠尚佳,二便如常,体重无明显改变。 既往史:否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史。否认“

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【正文内容】

病案模版主诉:病历摘要:某時间因某病症就医某医院门诊,诊断为“某病”,历经某医治,实际效果怎样,有没有关键病发症(关键的一两个)。现病史中病人一般状况可,精神实质、胃口、睡眠质量逸佳,二便要和往常一样,休重无显著更改。既往史:否认“伤寒论、结核病、肝炎病症”等传染病史。否认“高血压、糖尿病患者、心肌梗塞”等病历。无食材药品高敏体质。无创伤、手术治疗及静脉注射史。疫苗接种随社会发展。个人史:出世并生长发育于本地,否认长期性异地定居史,否认血吸虫疫水触碰史,否认长期性放射性元素及有害物质触碰史,适龄青年完婚,儿女及直系亲属健康,无酒烟爱好。经行日数天月经史:初潮年龄—————LMPXXXX年X月X日(或停经年龄)。月经量一般,无经痛史。

分泌物量很少,一样月经周期时间天味,GXPX,足—早—流—存。生育史:X岁完婚,恋人今年已经X岁,关联和谐,育有X子,母女健康。家族史:爸爸妈妈过世,死亡原因不祥,有X兄X妹,均健康。否认大家族性遗传性疾病史和传染病史。体格检查T:P:R:BP(小孩W):一般情况:生长发育一切正常,营养成分优良,无病容,独立姿势,体态一切正常,神智不清清晰,体检协作。皮肤粘膜:颜色、溫度、环境湿度及延展性一切正常,无疹子、皮下出血点、浮肿、肝掌、蜘蛛痣、新生儿黄疸。头发遍布一切正常。淋巴结节:耳外、耳背、枕后、下颌、颏下、颈前、颈后、颈部上、腋下、滑轮上、腹股、腘窝淋巴结节无肿胀。头顶部:头形一切正常。

秀发色黑,有光泽度,遍布匀称,头顶部无伤疤。眼:眼脸无浮肿,脸结合膜未见血点,巩膜无黄染,眼角膜全透明,眼瞳等大等圆直径3~4mm,对光反射、结合反射面存有。耳:英语听力佳,耳轮一切正常,外耳道无分必物,乳突无压痛。鼻:外观设计一切正常,顺畅,中隔无弯折,无流鼻涕,鼻息肉区无压痛。口腔内部:嘴唇白里透红,黏膜无溃烂,(无koplik斑),舌红苔白,伸舌垂直居中,错颌齐整,牙床无肿胀出脓,咽无肿胀,双侧扁桃体炎无肿胀,音标发音一切正常。头颈:无抵御,颈静脉无怒张,颈总动脉心搏一切正常,肝颈静脉流回征呈阴性,支气管垂直居中,甲状腺囊肿无肿胀。乳房:胸阔对称性无畸型,(女)腹式呼吸为主导,胸部一切正常对称性,无硬结。(男)无男乳女化。吸气节奏整齐。

肺部:视诊:呼吸运动两边相同,肋间隙一切正常。腹部体格检查:两边吸气动度平等,两边语震无显著区别,无胸膜增厚磨擦感。叩诊:呈清声,肺下界坐落于右边锁骨中线上第X肋间,肩骨下脚线第X肋间,左边肩骨线第X肋间,挪动度约X(6~8)cm。听诊器:吸气整齐,吸气一切正常,无异常湿啰音,无干湿性啰音,视频语音传输传输一切正常,无胸膜摩擦音。心血管:视诊:心前区无突起,心尖搏动坐落于第X肋间左锁骨中线内(外)X(0.5~1)cm,心搏范畴直径X(2.0~2.5)cm。腹部体格检查:心房部无震颠、磨擦感及抬举性心搏,心尖搏动跟上面一样。叩诊:心血管相对性浊音界以下左锁骨中线距前正中心线8~10厘米心界并不大。

听诊器:心跳XX次/分,心跳齐,无附加心音,A2>P2(P2>A2),各心脏瓣膜听诊器区未闻及杂声、心包摩擦音。桡动脉:脉博X次/分,心搏强有力,节奏齐整,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁延展性一切正常。周围血管征:无毛细管心搏及枪击音。腹腔:视诊:腹对称性,无澎涨,(男)腹式呼吸法为主导,腹腔静脉血管无怒张,无疹子、疤痕、胃或胃肠功能蔓延到肿块突起。腹部体格检查:腹腔绵软,无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤,肝、脾和肾未碰触,Murphy征呈阴性。叩诊:无移动性浊音,轻微鼓音,肝浊音界存有。肝上界在右边锁骨中线第X肋间,双肾区无叩痛。听诊器:肠鸣音一切正常,X次/分。无毛细血管杂声。肛门口十二指肠:无肛裂、肛脱、瘘管和痣疮。

肛门指检扩约紧张度一切正常,未碰触肿块,无狭小及压痛。生殖器官:男性阴毛遍布一切正常,私处生长发育一切正常。脊椎四肢:脊椎弧度一切正常,无畸型,活动力一切正常,无压痛及叩痛。四肢无畸型、杵状指、趾,无静脉曲涨、肌萎缩及骨裂,健身运动一切正常,无肿胀及压痛,骨节主题活动不受到限制。神经反射:腹壁反射存有,肱二头肌、膝腱及跟腱反射一切正常。未引出来Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。神智不清清晰,精神差,生长发育一切正常,营养成分中等水平,踏入医院病房,随意姿势,体检协作。全身上下皮肤粘膜无显著黄染,未见疹子及瘀点,未见肝掌及蜘蛛痣。全身上下浅表淋巴结未及显著肿胀。头部未见畸型,未及硬块,无压痛。

上眼睑无浮肿,巩膜显著黄染,结膜炎未见血肿、惨白,双侧眼瞳等大等圆,对光反射灵巧。耳轮未见畸型,耳道未见独特分必物,乳突未及压痛。鼻中隔软骨未见偏曲,鼻孔未见出现异常分必物。嘴唇未见紫绀,伸舌垂直居中,咽未见血肿,双侧扁桃体炎未见肿胀。颈软,无抵御,支气管垂直居中,两边对称性,双侧颈静脉未见怒张,双侧甲状腺囊肿未及肿胀。胸阔对称性,肋间隙一切正常,两边语颤及吸气动度对称性,两肺叩诊清声。双肺听诊器湿啰音清,未闻及显著干湿性啰音。心前区无异常突起,心尖搏动坐落于第五肋间左锁骨中线内0.5厘米,心房部无抬举性心搏,心前区无震颠。心血管相对性浊音界一切正常。心跳80次/分,律齐,各心脏瓣膜听诊器区未闻及生理性杂声。腹腔详细大专状况。

肛门口十二指肠及生殖器官未查。脊椎四肢未见畸型,主题活动未见出现异常。下肢不肿,未见静脉曲涨。四肢肌力一切正常。生理反射存有,病理反射未引出来。专科情况实验室检查及其他检查摘要病人XXX,男,X岁,岗位。以“”为主导诉住院。简略病历摘要两三行。以往患“”XX時间,在某院予某解决,实际效果怎样。个人史、家族史无独特。常规体检:性命征稳定,胸阔无畸型,肺部检查未见出现异常;心跳齐,心界并不大,心各心脏瓣膜区无杂声。腹平软,未碰触肿块,别的未见出现异常。大专状况:关键写阳性体征。輔助查验:写有诊断实际意义新项目。基本诊断:1、XX诊断根据:临床流行病学材料:(可略)病症:(主述)既往史:(造成别的诊断的病历)常规体检:輔助查验:依据之上材料。

(可采用:诊断确立、可诊断、可考虑到)XX病。[可另外写好几个诊断]辨别诊断:XX病:因(临床症状、輔助查验)易与XX诊断相搞混,故需辨别。但该病人无此病所独有的(临床症状、輔助查验)或虽然有但不显著,故(可采用:概率小、基础可清除或可进一步做XX查验清除之)。跟上面一样(一两个就可以)诊治方案:饮食搭配,X科护理常规、X级医护。健全XX查验以明确诊断有关医治。(手术前提前准备、内/普外医治等)

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