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病历书写基本规范68759.doc

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病史书写基础标准门(急)诊法历书写标准一、门(急)诊法历基础规定1、门(急)诊法历是患者在定点医疗机构门(急)诊就诊全过程中,医护人员对患者诊治主题活动的记录。包含病历、全身体格检查、相应检查、诊断及处理决定等记录。2、门(急)诊法历基础內容包含:门(急)诊法历主页(医院门诊手册封面)、病史记录、检验单(检测报告)、医学影像学查验等。3、病史书写客观性、真正、精确、立即、详细。4、病史书写理应应用汉语和医学英文。通用性的外语简称和宣布汉语英译名的病症、临床症状、疾病名称等能够应用外语。5、门(急)诊法历书写理应应用蓝黑墨水、碳素墨水,能够应用蓝或灰黑色水油的圆珠笔芯。6、见习医护人员、实习期医护人员书写的病史,理应由在本医院门诊合理合法从业的医护人员审查、改动并签字。

7、书写全过程中发生错别字、错句时,理应依照标准规定纠正,并在改动处签定姓名和時间。二、封面图內容表明:(一)患者名字、性別等基本情况由患者或是其直系亲属填好。(二)“药品高敏体质”以红色字体标出。填好包含:有高敏体质的填好过敏药物名字或是药品不祥;无高敏体质的填好“无高敏体质”字眼。三、主页內容表明(一)新病史初次就医时,可由患者或是其直系亲属填好患者基本情况,或是问诊医师按封面图填好患者基本情况。诊治全过程中发觉新过敏药物时,应增选于药品高敏体质一栏,且标明時间并签字。患者第一次到院就医时,应在新病史主页书写诊治记录。病历摘要中医治历经涉及到其他定点医疗机构的,应记录其他定点医疗机构名字及诊治历经。(二)门诊病史书写就医時间应实际到分鐘。

因抢救门诊患者,无法立即书写病史的,相关医护人员理应在抢救完毕后6钟头内按实补记,并多方面标明。书写时要留意区别记录時间与抢救時间。(三)輔助查验結果:记录患者就医前在其他定点医疗机构或是本定点医疗机构已行的查验,记录应包含医院门诊名字、查验時间、新项目、查验序号(如CT、病理检查)、結果、有没有检查报告等。(四)基本诊断建议:指医师依据患者病历,,常规体检結果、原来查验結果、诊治历经做出的分析判断,并非是全部的查验进行并得到結果后所做出的分辨。基本诊断理应按标准书写诊断病类,正常情况下无需病症替代诊断;若诊断难以毫无疑问,可在病类后加“?”标记,或是病症“待诊”、“待诊”字眼。(五)医治建议:指医师依据患者病历,体

诊治历经,及所做基本诊断,决策需开展的查验、医治。要详尽记叙处理决定,常用药品要注明制剂、使用量和使用方法。每个药品或是治疗法各写一行。对患者回绝的查验或是医治应予以表明,必需时可规定患者签字。应标明是不是需复查及复查规定。(六)医师签字:理应签全称,书写整齐标准、笔迹清楚。四、续页內容表明(一)首诊记录:关键包含就医時间、科别、主述、病历摘要、既往史、阳性体征。必需的呈阴性临床症状和輔助查验結果、诊断及医治建议和医师签字。首诊记录指患者所就医病症在我院为初次就医,基础內容同主页记录。(二)复查记录:指患者所就医病症在我院一定阶段内再度或是数次就医记录,可在同一大专或是不一样;大专就医,记录中应归纳先前诊

(三)同一病症复查记录:关键包含就医時间、科别、病历、必需的全身体格检查和輔助查验、诊断、医治处理决定和医师签字。关键i己录之前查验后送到的检查报告結果,病况转变、药品反映等,需注意新发生的病症以及很有可能缘故,防止用“病况同前”字眼。常规体检可关键开展,复诊之前发觉的阳性体征,并留意探索与发现的临床症状。诊断尤转变者不会再填好诊断,诊断更改者则应写诊断。对拟诊患者,经三次复查后,尽量做出确立诊断。(四)护理文书:病史由定点医疗机构存放的,医护记录列项,…见护理文书文件格式相对要求。病史由患者自主存放的,医护记录在门(急)诊法历续页中书写,在记录時间后标明“医护观查记录”,只记录客观性內容,观查护理人员签字。(五)独特查验(医治)及门(急)诊手术治疗同意书:独特查验、独特医治就是指具备下述情况之一的诊断、医治主题活动:①有一定危险因素。

很有可能造成不良影响的定期检查医治;②因为患者身体素质独特或是病况危笃,很有可能对患者造成不良影响和风险的定期检查医治;③临床研究性定期检查医治;④收费标准很有可能对患者导致很大财政负担的定期检查医治。(六)同意书:可立即书写在病史主页医治意见栏或是续页上,若有恢复出厂设置的同意书可黏贴在相对病况记录下边的空白。在同意书下边的续页中记录“已与患者交谈,并征求愿意”或是“已与患者交谈,回绝行XX查验(或医治)”,规定患者或是委托人签字,随后书写处理决定。另外应在“门(急)诊独特查验(医治)、手术治疗告之登记本”备案。(七)门(急)诊留观记录:应在门(急)诊法历续页中书写,包含時间、病况转变、诊治处理决定等,遵循谁观查谁记录的标准。

由护理人员或是医师书写并签字。五、独特或是常规体检检查报告表明独特或是常规体检检查报告应由问诊医师依照先后顺序自主或是具体指导患者黏贴于检查报告黏贴线处。六、抢救患者病史记录表明l、对门诊抢救患者应随时随地记录抢救状况。抢救记录应包含:抢救日期与時间(精确到分鐘),病况转变及相对的抢救对策、检测結果、参加抢救医师的建议等。2、患者的病况转变指抢救全过程中患者的人体体温、脉率、吸气、心率、神智不清、眼瞳、排尿、排便等状况转变。3、抢救对策是指抢救全过程中所应用的例如氧疗、洗肠、胸腔闭式引流、气管切开、气管切开、心脏按压、静脉注射、输液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心药、麻醉机、除颤机运用等,应表明,选用对应措施的原因,

功效等。4、检测結果指在抢救全过程中为确立病况、分辨功效等目地采用的例如血糖值、血电解质溶液、血二氧化碳结合性检验、动脉血气分析;及其心电图检查、X线检查、CT检查等,解决查验結果给予必需的剖析表明。5、应简略记录抢救全过程中上级领导医师、专家会诊医师等参加抢救医师的医治建议及有关医治建议落实情况、功效等,专家会诊医师应自主书写专家会诊抢救建议并签字。6、记录医师签全称,若有上级领导医师参加抢救,应冠签字。七、身亡患者病史记录表明对在门(急)诊期内(包含观查、监测、抢救、临时性打点滴等)身亡的患者,其身亡记录应包含:记录日期与時间,身亡前的关键检测結果,死亡时间应准确记录到分鐘,很有可能的死亡原因,身亡诊断,记录医师签全称。住院病历书写基础标准一、基础规定1、病史就是指医护人员在诊疗主题活动全过程中产生的文本、标记、数据图表、影象、切成片等材料的总数。

包含门(急)诊法历和住院病历。病史书写就是指医护人员根据接诊、体检、輔助查验、诊断、医治、医护等诊疗主题活动得到相关材料,并开展梳理、剖析、梳理产生诊疗主题活动记录的个人行为。2、病史书写理应客观性、真正、精确、立即、详细。病史书写理应文本整齐,笔迹清楚,描述精确,句子畅达,标点符号恰当。3、医护人员书写住院病历,包含上级领导医师改动病历经,除医生叮嘱必须撤消时,应用鲜红色黑墨水标明“撤消”并签字字眼外,一律应用蓝黑墨水或是碳素墨水。4、病史书写理应应用汉语和医学英文。通用性的外语简称和无宣布汉语英译名的病症、临床症状、疾病名称等能够应用外语。5、病史书写禁止修改,书写全过程中发生错别字时,理应用双水平线划在错别字上,在空白多方面纠正。

一律不可选用刮、粘、贴、擦、涂等方式遮盖或除去原先的笔迹,进而原笔迹不可以分辨。6、依据相关要求,病史理应依照要求內容书写,并由相对的医护人员签字。见习医护人员和实习期医护人员,及其并未获得合理合法从业支配权的学习医护人员,只有书写“日常现病史记录”,且需上级领导医师审查、改动并签字。7、上级领导医护人员具备核查改动下属医护人员书写病史的义务。改动时,如系错别字、错句,双水平线划在错别字、错句上;如系加上,在维持原记录清楚、可辨认的前提条件下,在空白书写;最终标明修改时间、改动处数并签字。8、医师护理查房记录的规定:主冶医师护理查房记录应于患者住院后24小时内进行。新患者、手术治疗患者须有持续3日每日一次现病史录;对病重者要随时随地查询患者。

记录最少每天一次;重病者每日或隔日一次;对一般患者可每星期2次。办公室主任医师之上护理查房每星期1—2次。9、因抢救急危患者,无法立即书写病史的,相关医护人员理应在抢救完毕后6个钟头内按实补记,并多方面标明。10、但凡要求应获得患者书面形式愿意即可开展的诊疗主题活动,务必由患者自己签名或是其直系亲属或法定监护人签名并标明与患者的关联。若签名人是半文盲的可按手印替代认可(左手大拇指,缺右大拇指用左大拇指,盖后应标出)。执行“防御性诊疗对策”就是指针对一些独特病症或是高危的诊疗全过程,尚不适合向患者表明状况的,理应将相关状况通告患者直系亲属,由患者直系亲属签定知情同意书,并立即记录。患者无直系亲属的或是直系亲属没法签定知情同意书的,由患者的法定监护人或是关系人签定知情同意书。

并规定签字的直系亲属或是法定监护人事前务必得到患者的委托授权书。11、复印病史应合乎“诊疗公文书写标准”规定,依照现行标准书写规定复印,签字在复印姓名后运用手工制作签全称。二、住院病历书写规定及內容,住院病历內容包含住院治疗病案首页、住院治疗志、体温单、医生叮嘱单、检验单(检测报告)、影像医学查验材料、独特查验(医治)知情同意书、手术治疗知情同意书、麻醉剂记录单、手术治疗及手术治疗医护记录单、病理学材料、医护记录、住院记录(或身亡记录)、现病史记录(含抢救记录)、疑难问题疑难病例讨论记录、专家会诊建议、上级领导医师护理查房记录、死亡病例探讨记录等。<一>住院治疗志的书写规定1、住院治疗志就是指患者住院后,由经治医师根据接诊、体检、輔助查验得到相关材料,

并对这种材料梳理剖析书写而成的记录。住院治疗志的书写方式分成住院记录、再度或数次住院记录、24小时里人住院记录、24小时内住院身亡记录。2、住院治疗志记录的內容①患者一般状况內容包含名字、性別、年纪、中华民族、婚姻情况、出生地点、岗位、住院日期、记录日期、病历陈述者。②主述:应以专业名词,不超过20字精练综合性患者住院治疗的临床症状、变病位置、特性及時间,病症一般不适合应用病类或诊断性专有名词,但同一种病症不断住院或恶性肿瘤患者不断住院放、放化疗以外。③病历摘要包含:发病状况:如時间、轻重缓急、病发缘故和发病原因。临床症状:特性、位置、水平、演化状况。随着病症:時间、位置、特性以及与临床症状的关联,应表明有诊断实际意义的呈阴性病症。医治历经:生病后的查验、医治及結果和功效。

应标明定点医疗机构名字、检查项目及結果,治疗方案、治疗过程及功效,不良反应等。一般状况:病发至今的精神实质、饮食搭配、上厕所、睡眠质量及休重转变等。④既往史就是指患者以往的身心健康和病症状况。內容包含以往一般身体状况、病症史、传染病史、疫苗接种史、手术治疗创伤史、静脉注射史、药品过敏等。⑤个人史,生育史、女士患者的月经史,家族史。⑥全身体格检查理应依照系统软件顺序开展书写。內容包含人体体温、脉率、吸气、心率,一般状况,肌肤、黏膜,全身上下浅表淋巴结,头顶部以及人体器官,头颈,乳房(胸阔、肺脏、心血管、毛细血管),腹腔(肝、脾等),十二指肠肛门口,生殖器官,脊椎,四肢,中枢神经系统等。⑦大专状况理应依据大专必须记录大专特殊情况。⑧輔助查验指住院前所作的与此次病因学的关键查验以及結果。

理应注明查验日期,如系在其他定点医疗机构所作查验,理应注明该机构。⑨基本诊断就是指经治医师依据患者住院时状况,综合分析所做出的诊断。如基本诊断为多种时,理应次序明晰。⑩书写住院记录的医师签字。4、上级领导医师审查改动住院治疗志时,务必在审查医师签字栏签字并标明改动处数。5、眉栏中病历陈述者(名字)由医师了解清晰后填好。陈述者(签字)栏,是指医护人员病历书写结束后,征求陈述者对已书写的(共两页)病历內容(不包括全身体格检查一部分)认可准确无误时,请陈述者签字及标明時间,表明早已其确定。6、凡频道中有“口”的,在所意味着相对內容的“口”填好相对的编码,如挑选“无”或“一切正常”,则之后水平线处不需叙述,如挑选“有”或“出现异常”等。

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