湖南省医疗机构护理文书书写规范(20xx年版)网友投稿

March 1, 2021, 9:52 a.m. 文档页面

【文章导读】j 湖南省医疗机构护理文书书写规范 (2015年版) 第一章 护理文书书写基本要求 1.护理文书是医疗文书的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2.护理文书由注册护士书写,

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【正文内容】

《湖南定点医疗机构护理文书撰写标准》(2015年版)第一章护理文书撰写基础规定1.护理文书是诊疗公文的构成部分,撰写內容理应与别的病史材料有机结合,互相统一,防止反复和分歧。撰写护理文书理应客观性、真正、精确、立即、详细、标准。2.护理文书由注册护士撰写,还可以由实习护士、实习期护理人员撰写,但需有大学本科室注册护士审查并签字。学习护理人员由接受学习的定点医疗机构依据其担任有关大专工作中的具体情况,评定后撰写护理文书。3.手工制作撰写护理文书的,理应文本整齐,笔迹清楚。撰写全过程中发生错别字时,理应用双水平线画在错别字上,在划线的错别字上边用同色笔更改,标明修改时间并签全称,保存原记录清晰可辨;不可选用刮、粘、涂等方式遮盖或除去原先的笔迹。

应用蓝黑墨水、碳素墨水笔撰写。4.推行电子病例的,依据有关要求标准入录护理文书,按相关规定立即复印并签字。顺利完成入录复印并签字的护理文书不可改动。5.护理文书撰写理应应用汉语和医学英文(接诊外国籍病人以外)。通用性的外语简称和无宣布汉语英译名的病症、临床症状、疾病名称等能够应用外语。应用阿拉伯数撰写日期(阳历)和時间(中国北京时间),选用24钟头制记录(体温单上住院、住院等時间以外)。数量单位选用中华共和国法律规定数量单位。6.护理文书撰写理应依照要求的內容撰写,务必签全称。每个记录报表的楣栏包含名字、部门、床号、住院病历号;底栏有页数,设定于各报表底端垂直居中。7.因救治病人无法立即撰写护理文书时。

值勤护理人员理应在救治完毕后6钟头内由被告方按实补记,并多方面表明。8.对需获得病人(包含产后等服务项目目标,相同)书面形式愿意即可开展的医护主题活动,理应签定同意书。9.本《规范》附注文件格式护理文书参照款式及有关护理评估具体指导专用工具,各定点医疗机构可联系实际状况和大专特性,工作中参照应用;并融合诊疗规范的进行和电子病例的推动,探寻护理文书的途径化和数字化,持续提升工作效能。第二章护理文书撰写內容与规定第一节病史存档护理文书病史存档护理文书就是指《医疗事故处理条例》、原国家卫生部《病历书写基本规范》及《有关在定点医疗机构实行表文件格式护理文书的通告》(卫办医政发〔2010〕125号)中明文规定的撰写內容。

包含体温单、医嘱单、手术治疗核对记录、医护记录单等。一、体温单体温单是记录病人心电监护等基本资料的护理文书。(一)填写內容与规定1.体温单为表文件格式,內容包含病人名字、科别(室)、床号、住院日期、住院病历号(或病历号)、日期、住院治疗日数、术后日数、人体体温、脉博、吸气、心率、痛疼、便量、小解、进出水率、休重、个子、药品过敏、页数等。2.体温单绘图与填写应清楚、标准、干净整洁。3.实际新项目填写规定(1)住院日期的记录文件格式为“年月日”(比如:20100320)。日期栏每张第1日填写“月日”(比如:1020),其他6天只需填写“日”。

如碰到新的月份或新的年代,则各自填写相对的“月日”或“年月日”。(2)住院治疗日数自住院当日逐渐记数,直到住院。(3)术后日数记录手术治疗当日用记号笔在40℃~42℃中间相对時间栏内填写手术治疗(不写時间),手术治疗次日逐渐计数,持续填写7天;如在7天内病人行第2次手术治疗,则将第1次手术治疗日数做为分母,第2次手术治疗日数做为分子结构填写,持续填写7天,如第一次术后第1日行第二次手术治疗,记录方法为1/2~7/8。(4)40℃~42℃人体体温栏的內容记录一律应用专用型图章或记号笔记录,竖向顶格填写“住院”、“住院”、“转科”、“手术治疗”、“孕妇分娩”、“身亡”等(电子病例以外)。

除“手术治疗”不写時间外,其他均规定填写時间实际到分鐘;转到時间由转到部门填写。病人出门或回绝测体温、脉率、吸气者,体温单上不绘图,邻近2次记录不联线。(5)人体体温的记录1)每格为0.1℃2)分成纸版手绘画和电子器件绘图,用蓝或黑笔绘图于体温单35℃~42℃中间,口温为蓝或黑小圆圈“●”、肛温为蓝或黑圆圈“○”、腋温为蓝或黑叉“×”。3)邻近2次人体体温中间用蓝或黑笔联线。4)物理退烧后的人体体温绘图对高烧病人行物理退烧后30分鐘复测量体温,复测量体温用小圆圈“○”表明,画在物理退烧前溫度的同一纵格内,并且用红虚线与减温前人体体温相接,下一次人体体温与物理退烧前的人体体温相接。

如病人高烧不断物理退烧后人体体温仍未降低,应将进行复测的人体体温记录于医护记录单中。5)体温不升者,用蓝或黑笔在35℃下列顶格用“↓”表明。“↓”占2~3小格子。6)病人因事出门,回医院病房后补测的人体体温绘图于相对時间栏内。(6)脉率的记录1)每小格子为2次。2)脉率以红小圆圈“●”美术绘画,邻近2次脉率用红杠相接。3)人体体温与脉率重合时,在口温蓝或黑小圆圈“●”或腋温蓝或黑叉“×”外以小圆圈“○”表明,在肛温蓝或黑圆圈“○”内画小红点“⊙”。4)脉搏短绌时,以小圆圈“○”表明心跳,小红点“●”表明脉率,二者之间用鲜红色平行线铺满。(7)吸气的记录记录病人自主呼吸的频次。

用数字记录,邻近2次左右分开,先弄之后。应用麻醉机的病人,记录在輔助情况下的呼吸次数,数据前面“A”(如“A16”)。(8)人体体温、脉率、吸气应同歩精确测量并记录。一般状况下,7岁下列的患者可只精确测量记录人体体温。(9)排便、小解、休重、个子、心率、总进出量、药品过敏等用蓝黑墨水或碳素墨水记录于相对栏内。体重单位为KG(kg),身高单位为公分(cm),血压单位为mmHg(mmHg),出、入量企业为mL(ml)。填写时,只需填写数据。(10)记录大、小解以白天黑夜持续24钟头为时间范围记录,将前一日24钟头大、小解状况填写在相对栏内,每过24钟头填写1次。

1)小解已解用“”表明,难解用“0”表明,大便失禁用“*”表明,肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等管路引流方法出的尿里仍用“”表明,如要记录小解量时,用数字记录,数量单位为“ml”。2)排便填写频次。难解用“0”表明,大便失禁、肠瘘,用“*”表明,人工肛门用“☆”表明。3)清洁灌肠用“E”表明。①“0/E”表明清洁灌肠后未解大便;②“1/E”表明清洁灌肠后解大便1次;③“1,2/E”表明清洁灌肠前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次;④“*/E”表明清洁灌肠后解大便3次之上;⑤“2/2E”表明第2次清洁灌肠后解大便2次。

(11)进出量的记录医嘱记进出水流量时,按先后顺序记录在医护记录单中,将24钟头总产量转记在体温单相匹配日期的相对栏内,每过24钟头填写1次。医嘱当日没满24钟头,按具体時间总产量记录,并标出具体计量检定時间。(12)心率、休重的记录新住院病人初次心率、休重,及其住院治疗期内每星期1次的心率、休重基本记录在体温单相匹配日期的频道内;因病况或独特缘故不可以精确测量休重时,各自用“工业轨道平车”或“卧床不起”表明。医嘱每日≤2次的心率可记录在体温单上,按医嘱或护理常规规定每日测量血压3次之上(含3次)者,记录在医护记录单中,若为腿部心率须标明。一般状况下,7岁下列的患者住院时不规定记录心率。

(13)个子的记录病人住院时视病况测量身高并记录。(14)药品高敏体质的记录病人若有药品高敏体质,在体温单“住院治疗第1天”相对栏内用记号笔填写过敏药物名字。住院后产生的药品过敏在相匹配日期有关频道内填写药品名。(15)空格符栏可做为需提升的观查內容和新项目,如记录软管状况等。应用HIS系统软件(HospitalInformationSystem,医院门诊信息管理系统)等的医院门诊,可在系统软件中创建可列举新项目,在相对空格符栏中给予反映。(16)电子计算机绘图和复印时,人体体温、脉率可以用灰黑色复印。(二)体温单参照款式见表1二、医嘱单医嘱单是记录医嘱的诊疗公文,分成长期性医嘱单和临时性医嘱单。

医嘱就是指医生在诊疗主题活动中下发的医药学命令。(一)长期性医嘱单长期性医嘱单是用于记录长期性医嘱的记录单。长期性医嘱是医生依据病人病况必须下发的按時间不断执行的书面形式医嘱,有效时间一般在24钟头之上,需按时执行,如未终止则一直合理。1.填写內容与规定(1)长期性医嘱单內容包含名字、床号、科别、住院病历号(或病历号),起止日期和時间、医嘱內容、终止日期和時间、医生签字、护理人员签字、页数。在其中,由医生填写起止日期和時间、长期性医嘱內容、终止日期和時间。由解决医嘱的护理人员确定该医嘱详细、准确无误后签字。(2)医生给出孕妇分娩、手术治疗、转科等医嘱后,之前全部的医嘱全自动终止。(3)长期性预留医嘱(prn)按长期性医嘱解决。

病人必须时应用。如无停止时间,长期性预留医嘱(prn)一直合理。每执行1次在临时性医嘱单中记录1次。2.长期性医嘱单参照款式见表2(二)临时性医嘱单临时性医嘱单是用于记录临时性医嘱的记录单。临时性医嘱就是指医生依据病人病况必须下发的,一般仅执行一次、有效时间在24钟头以内的书面形式医嘱;一部分医嘱有限制的执行時间,如手术治疗、查验等,有效时间可在24钟头之上。1.填写內容与规定(1)临时性医嘱单內容包含名字、床号、科别、住院病历号(或病历号),医嘱日期和時间、医嘱內容、医生签字、执行時间、执行护理人员签字、页数。医生填写医嘱出具時间、医嘱內容;由执行医嘱的护理人员填写执行時间并签字。(2)“st”医嘱是规定马上执行的医嘱。

需要在15分鐘内执行。(3)“S.O.S”医嘱是临时性预留的医嘱,仅在12钟头内合理。S.O.S医嘱执行后,由执行护理人员填写执行時间并签字。如在要求的時间内未应用,则由护理人员用红墨水笔在执行時间栏内注明“未执行”,并且用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护理人员签字栏内签字。(4)“今夜”、“明晨”忌食等医嘱由通告病人的护理人员在执行护理人员签字栏签字,执行時间为通告病人的時间。(5)一般状况下,护理人员不可执行口头上医嘱。因救治急危病人必须医生下发口头上医嘱时,护理人员理应复诵一遍,医生确定准确无误后执行。救治完毕后6钟头内,医生按实补开医嘱,当事人护理人员按实补记执行時间和签字。

(6)各种各样药品过敏实验,其結果记录在该医嘱的尾端,用圆括弧里加标识标记表明,其执行時间栏内签做皮试的時间。呈阳性結果用红墨水笔记录,标志为“()”,并在体温单、医嘱单、床头卡、腕带上同歩标识;若为电子病例,复印后的呈阳性結果标识要用红墨水笔描红或用红墨水笔再次标志;呈阴性結果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录,标志为“()”。(7)因事(如缺药、回绝执行等)未执行的医嘱,应在执行時间栏内用记号笔标出“未执行”,并且用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护理人员签字栏内签字,其缘故在医护记录单里标明。(8)静脉注射(含成分静脉注射)需两个人核查后才可执行,两位核查者均应在执行护理人员签字栏内签字。(9)医嘱撤消时。

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