• / 40
  • 下载费用:14.98 积分  

病程记录书写规范与范例.doc

资源描述:
《病程记录书写规范与范例.doc》由本站会员分享,支持在线阅读,更多《病程记录书写规范与范例定稿.doc》相关的内容可在三九文库网上搜索。

********医院门诊病程记录撰写标准与案例为了更好地改善我科病史质量检测中发觉的难题,以国家卫生部《病历书写基本规范》(2010版)为规范,参考有关病史品质审查规范,制订我科《病程记录撰写标准与案例》,供临床医师参照。监管新项目:初次病程记录,日常病程记录(包含上级领导医生查房),手术前交谈,手术前总结,手术前探讨,疑难问题疑难病例讨论,手术治疗记录,手术后病程记录,关键救治记录,独特有创查验实际操作记录,麻醉剂前交谈,静脉注射前交谈,住院病例证明,住院记录等关键记录內容;由我院负责人医生撰写或核查签字。病程记录定义病程记录就是指继住院记录以后,对病人病况和诊治过程中所开展的持续性记录。內容包含病人的病况转变状况、关键的輔助查验結果及临床表现、上级领导医生查房建议、专家会诊建议、医生剖析探讨建议、所采用的诊治对策及实际效果、医生叮嘱变更及变更原因、向病人以及直系亲属、受委托人告之的关键事宜等。

二、病程记录撰写标准与案例(一)日常病程记录撰写标准日常病程记录就是指对病人住院治疗期内诊治全过程的习惯性、持续性记录。由经治医生撰写,还可以由见习医护人员或实习期医护人员撰写,但需有经治医生签字。撰写日常病程记录时,最先标出记录時间,另起一行记录主要内容。对病重病人理应依据病况转变随时随地撰写病程记录,每日最少1次,记录時间理应实际到分鐘。对重病病人,最少2天记录一次病程记录。对病况平稳的病人,最少三天记录一次病程记录。长期性住院治疗病人每月一次阶段小结。(二)独特病程记录撰写标准与案例1.初次病程记录1.1【要求】初次病程记录就是指病人住院后由经治医生或值勤医生撰写的第一次病程记录,理应在病人住院8钟头内进行。

1.2【讲解】1.2.1列项题目初次病程记录。1.2.2记录的內容包含病案特性、拟诊探讨(确诊根据及诊断)、病况评定、诊治方案等。1.2.3病案特性应高宽比归纳,关键突显,防止拷贝病史、临床症状(关键记录呈阳性病症和临床症状,及其与确诊、诊断相关的呈阴性病症和临床症状)。1.2.4诊断以及根据:创伤(单纯)、有病理学結果、怀孕(非生理性)及同病再度住院者,能免写诊断。1.2.5诊治方案包含确诊和医治2个层面。在确诊层面,要列举病人住院治疗期内必须开展的检查项目,名字和大概执行日期。在医治层面,制订出治疗方案,写成药品名、原因(医务处质量控制员规定写成使用量及使用方法)。1.3【案例】120130312:09:20:20初次病程记录病人唐xx。

男,68岁,己婚,汉人,***市人。因突发性心前区疼痛3钟头于2013.03.1209:00门诊住院。病案特性老年人(68岁)男士。病发急,现病史短(3钟头)。3.临床症状为3钟头前于用劲后突发性胸骨后榨取性疼痛,且向左臂后背及上臂放射性,伴虚汗淋沥,无恶心干呕,含化硝酸甘油片未奏效。原来血压高病史,平常心率起伏在180~200/95~105mmHg。4.常规体检:T36.4oC,P100次/分,R18次/分,BP108/80mmHg,精神差。两肺呼吸音粗,未闻及罗音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各心脏瓣膜听诊器区未闻及杂声。5.ECG示急性丰富性前壁心肌梗塞。二、基本确诊及确诊根据1。

急性普遍前壁心梗心脏功能2级。确诊根据(1)老年人、男士,有血压高病史为冠脉粥样硬化性心脏疾病易患要素;(2)用劲后突发性胸骨后榨取性疼痛,且向左臂后背及上臂放射性,伴虚汗淋沥,含化硝酸甘油片未奏效;(3)心电图检查示急性普遍前壁心梗。2.高血压血压正常范围极高风险。确诊根据(1)原来血压高病史,平常心率起伏在180~200/95~105mmHg;(2)住院BP108/80mmHg;(3)已患急性心梗。三、诊断1.心梗:适用点为用劲后突发性胸骨后榨取性疼痛,且向左臂后背及上臂放射性,伴虚汗淋沥,不兼容点(1)心梗痛疼一般不超过15分钟,本例达3钟头;(2)心梗心电图检查无转变或者有S—T段短暂性放低或拉高。

本例心电图检查为典型性急性心梗;(3)心梗心肌酶谱一切正常,本例可急查心肌酶谱。2.肺动脉夹层动脉瘤:以强烈胸口痛发病,颇似急性心梗。但痛疼一开始即达高峰期,常放射性到背、肋、腹、腰和腿部,两上臂心率及脉率可有显著区别,极少数有主动脉瓣膜关闭不全,可有腿部短暂性偏瘫或半身不遂。X线肺部ct示肺动脉显著增厚,心电图检查无心肌梗塞图型,心肌酶谱一切正常可资辨别。3.急腹症:急性慢性胰腺炎、消化道溃疡破孔、急性胆囊炎、胆道结石等,可有上腹痛及心搏骤停,很有可能与急性心梗痛疼蔓延到上腹搞混。但细心了解病史和全身体格检查,不会太难做出辨别,心电图和血清蛋白心肌酶测量有利于确立确诊。病况评定:D型。五、诊治方案1.I级医护。2.低盐、低脂肪流质饮食。

3.氧疗、心电图心率监测、动态性观查心电图检查转变。4.急查凝血四项、心肌酶谱。健全三大基本、肝功能、肾功、血糖、心超、乳房DR等项查验。5.予阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝;链激酶静脉溶栓;辛伐他丁调脂、平稳粥样硬化软斑;硝酸甘油扩冠;恶化液改进心脏新陈代谢等用药治疗。何x1.4【实例】22013050715:30:20初次病程记录病人刘xx,女,三十五岁,巳婚、汉人,重庆市人。因转移癌右下腹疼痛7小时,于今15:00时徒步住院。一、病案特性1.中老年(三十五岁)女士。2.病发急,现病史(7小时)。3.临床症状为连续性腹疼,阵发加重,痛疼慢慢迁移至右下腹,伴害冷、恶心想吐欲呕。

排便意强。末次月经2013.04.28。4.体检:T37.8oC,,R20次/分,P88次/分,Bp110/70mmHg。急性痛苦表情,肌肤巩膜无黄染。心肺功能查验未出现异常。腹腔平整,无胃肠道型及肠蠕动波,右下腹腹部肌肉稍焦虑不安,肚脐及右下腹轻微深压疼,伴反跳痛,以右下腹麦氏点区为甚,未扪及显著肿块,肝脾肋下末碰触,无移动性浊音,肠鸣音稍弱。乙状结肠打气实验呈阳性、内肌内肌实验呈阳性、腰大肌试验异常呈阳性,肛门口生殖器官无异常。5.輔助查验:(1)血常规检查:WBC17.6*109、N0.89、L0.11;(2)尿常规检查:浅黄、RBC0-2,WBC(﹢),HCG();(3)B超:慢性阑尾炎声像。二、基本确诊及确诊根据急性生脓性慢性阑尾炎。

根据(1)转移癌右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心想吐欲呕;(2)体查右下腹肌焦虑不安,具压疼及反跳痛,乙状结肠打气实验与内肌内肌实验呈阳性;(3)輔助查验血项提高提醒感柒存有;(4)B超提醒阑尾肿胀声像。三、诊断宫外孕破裂流血。适龄女士经常出现闭经史,腹疼下列腹腔为主导,伴下腹坠胀痛,长伴阴道出血,流血多时快速产生心搏骤停主要表现,尿HCG常以呈阳性,B超常由此可见骨盆很多积水或血。本例(1)末次月经2013.04.28;(2)病症与所述不一样;(3)尿HCG为呈阴性;(4)B超查验末见骨盆很多积水或血,过者阑尾肿胀,能够清除。四、病例分型:B型。五、诊治方案1.马上健全术前检查(凝血四项、肝功能、肾功等)及手术前提前准备(备皮、头孢替唑皮试)。

2.门诊(阑尾摘除)手术治疗。3.手术前手术后予头孢替唑抗感染药、输液、对症治疗、支持治疗。何xx2.上级领导医生查房记录2.1【要求】上级领导医生查房记录就是指上级领导医生查房时对病人病况、确诊、诊断、当今治疗措施功效的剖析及下一步诊治建议等的记录。2.2【讲解】2.2.1列项题目上级领导医生查房记录。2.2.2记录期限:(1)新住院的病重患者住院24小时以内,务必有主治医生查房记录,两天以内务必有副高职称(或之上)查房记录;(2)一般患者住院两天以内务必有主治医生初次查房记录,三天以内务必有副高职称(或之上)查房记录;(3)住院后病重患者随时随地记录上级领导医生的查房(每日最少1次),重病患者2日1次上级领导医生查房记录。

一般病人每星期要有2次及之上主任医生或/和科室主任、副高职称、高资质主治医生查房记录(只限无高级职称评审部门);病况平稳的患者每7日有1次副高职称(或之上)查房记录。2.2.3记录內容包含查房医生的名字、专业技术人员职位、对病史临床症状有没有填补、病况的剖析(确诊及确诊根据、诊断、病况评定)和诊治建议等。2.2.4记录人签字,查房人签字。2.3【案例】1(完整篇)20130312:11:00:20主治医生查房记录今日10:00主任医生廖xx代主治医生查房,征求病史报告、了解病史、体检后对病史临床症状无填补。小结病案特性以下:1.老年人(68岁)男士;2.病发急,现病史短(3钟头);3。

临床症状为3钟头前用劲后突发性胸骨后榨取性疼痛,且向左臂后背及上臂放射性,伴虚汗淋沥,含化硝酸甘油片未奏效。原来血压高病史,平常心率起伏在180~200/95~105mmHg;4.常规体检:T36.4oC,P100次/分,R18次/分,BP108/80mmHg,精神差,两肺未闻及罗音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各心脏瓣膜听诊器区未闻及杂声;5.ECG示急性丰富性前壁心梗。总的来说,确诊:1.急性普遍前壁心梗心脏功能2级。确诊根据(1)老年人、男士,有血压高病史为冠脉粥样硬化性心脏疾病易患要素;(2)用劲后突发性胸骨后榨取性疼痛,且向左臂后背及上臂放射性,伴虚汗淋沥,含化硝酸甘油片未奏效。

(3)心电图检查示急性普遍前壁心肌梗塞。2.高血压血压正常范围极高风险。确诊根据(1)原来血压高病史,平常心率起伏在180~200/95~105mmHg;(2)住院BP108/80mmHg;(3)已患急性心梗。诊断:1.心梗。适用点为用劲后突发性胸骨后榨取性疼痛,且向左臂后背及上臂放射性,伴虚汗淋沥,不兼容点(1)心梗痛疼一般不超过15分钟,本例达3钟头;(2)心梗心电图检查无转变或者有S—T段短暂性放低或拉高,本例心电图检查为典型性急性心梗;(3)心梗心肌酶谱一切正常,本例可急查心肌酶谱。2.急性心包炎。尤其是急性非特异性心包炎,会有较强烈而长久的心前区疼痛,心电图检查有S—T段和T波转变。

不兼容点(1)心包炎病人痛疼常常于深吸气和干咳时加剧,常规体检常可发觉心包摩擦音,而本例不存在特点;(2)心包炎心电图检查除aVR外,别的导联均有S—T段弓背往下的拉高,无异常Q波发生,而本例心电图检查为S—T段弓背往上拉高,有出现异常Q波;(3)急性心包炎心肌酶谱一切正常,本例可急查心肌酶谱。3.肺动脉夹层动脉瘤。以强烈胸口痛发病,颇似急性心梗。但痛疼一开始即达高峰期,常放射性到背、肋、腹、腰和腿部,两上臂心率及脉率可有显著区别,极少数有主动脉瓣膜关闭不全,可有腿部短暂性偏瘫或半身不遂。X线肺部ct示肺动脉显著增厚,心电图检查无心肌梗塞图型,心肌酶谱一切正常可资辨别。4.急腹症。急性慢性胰腺炎、消化道溃疡破孔、急性胆囊炎、胆道结石等。

可有上腹痛及心搏骤停,很有可能与急性心肌梗塞痛疼蔓延到上腹搞混。但细心了解病史和全身体格检查,不会太难做出辨别,心电图和血清蛋白心肌酶测量有利于确立确诊。病况评定:D型。诊治建议:1.愿意现阶段诊疗方案;2.再加比索洛尔片25mg,2次/日,以减少心脏耗氧、降血脂;3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心率失常是急性普遍前壁心梗普遍病发症,应紧密检测心电图及心率、吸气及肺脏临床症状,便于妥善处理;4.现阶段正静脉血管滴注链激酶,应警醒再注浆心率失常产生。自然,若发生再注浆心率失常,表明溶血栓合理;5.告之病人授权委托人能够转上级领导医院门诊行冠状动脉介入手术。上级领导医生:廖xx医生签字:钟xx2.4【案例】2(简约版)2013050709:30:20主治医生查房记录今日10:00副高职称黄xx代主治医生查房。

展开阅读全文
 温馨提示:
下载提示
关于本文
本文标题:病程记录书写规范与范例.doc
链接地址:https://www.999doc.com/27490.html
关于我们 - 网站声明 - 网站地图 - 资源地图 - 友情链接 - 网站客服 - 联系我们

copyright © 2016-2021  999doc三九文库网 版权所有

经营许可证编号:苏ICP备2020069977号  网站客服QQ:772773258  联系电话:0518-83073133