疼痛科病历书写模板新整理

March 1, 2021, 9:52 a.m. 文档页面

【文章导读】j 疼痛科常见病种标准病历(电子版知识库)常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神 经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛:腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹 神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛. 入院记录病历首页:病人基本信息一

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【正文内容】

疼痛科常见疾病种规范病史(PDF知识库系统)常见疾病种1.头疼2.三叉神经痛、舌咽神月经疼痛3.劲椎病4.关节炎5.腰腿疼:腰间盘突显6.带条状疱疹神经痛亚急性带状性疱疹神经疼、带状性疱疹后遗神经疼7.癌痛8.骨质疏松症痛.入院记录病史主页:患者基本资料一般状况:患者基本资料初次病程记录主诉病程记录病历摘要护理查房纪录系统回顾病况纪录既往史实验室检查結果纪录各种医治纪录个人史硬膜外传导阻滞婚姻生活史神经根干丛传导阻滞月经生孕史。。。家族史阶段小结交接纪录全身体格检查接任纪录转科纪录大专状况接受纪录疑难问题患者探讨纪录试验室及器材查验抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录身亡病人探讨纪录病历总结出院证明书其他纪录确诊各种各样报表及诊疗公文患方住院治疗授权委任书兼保证书纪录者/审查者护患沟通表麻醉剂知情同意书手术治疗知情同意书疼痛科特殊医治同意书出院记录离院保证书独特实际操作/手术治疗知情同意书尽可能数字化感柒个案申请表病史参照:神经外科、脑外科、康复医学科、肌肤医治及随诊纪录单科、风湿病免疫科头疼不断主诉:左/右(额颞顶后脑)侧头顶部痛伴/不伴晕眩、流汗、皮肤惨白、(1100)恶心干呕十年。

加剧112(30)月周日病历摘要:10(1100)年以前一次感冒后发生左边头顶部痛,以额顶(额颞顶后脑)部为主导,呈不断涨痛、压榨样、心搏性疼痛,自服感冒冲剂及止疼药(不祥)后缓解,3天之后发烧感冒转好后疼痛消退。自此头疼遇发烧感冒、疲惫、心态差、睡眠差、焦虑不安时不断发病,特性相近,疼痛可持续性几个小时到几日,比较严重时伴左眼胀痛,轻微恶心想吐,危害工作中及睡眠质量。无反胃、眼睛怕光、畏声等,也无颈肩膀疼痛与不适感。一般感冒治疗或歇息或内服止痛药,头疼可获得操纵。近2周头疼发病,自主内服头痛粉失效,为确立确诊及进一步医治,来全院就医,医院门诊以“头疼”收益住院治疗。否定心脏疾病、血压高、糖尿病患者、甲亢病、肝炎病症、慢性肾炎等疾病。生病至今精神实质可。

饮食搭配一切正常,睡眠质量偶受头疼危害,上厕所一切正常,休重无更改既往史无独特大家族中无相近患者全身体格检查:T:P:R:Bp:患者一般状况可,神智不清清楚,语言表达流畅,全身上下浅表淋巴结未碰触肿胀,皮肤粘膜末见黄染,头部、五官无畸形,颈部主题活动一切正常,无压痛、叩痛,各颅神经内未见异常颈软,支气管垂直居中,胸廓无畸形,双肺湿啰音清,未闻及干湿罗音,心跳整齐,脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科技教育梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥W魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈主题活动一切正常,无压痛、叩痛,各颅神经内未见异常,VAS:7分试验室及輔助查验:TCD:左椎基底动脉筋挛及血供不够。

植物性神经功能检查:中枢神经作用较为亢奋,综上上述现阶段考虑到确诊:XXXX,现阶段治疗方案:对症治疗、止疼,营养神经的药,改进微循环,健全相应检查等,折期积极主动行微创技术。三叉神经痛主诉:不断左/右边脸部(牙槽)疼痛2年月周日,加剧1年月周日病历摘要:患者于2年以前无发病原因突发性左/右边脸部疼痛,疼痛呈刀扎样、雷电样,阵发,每一次发病不断数秒左右,突发性突止,慢性期不疼,一天发病2~3(数)次,伴x。不伴头晕目眩、头疼、恶。刷牙漱口、洁面、讲话、饮水、风轻轻吹等可引起疼痛,xxxx可缓解疼痛。小心、反胃、流涕等,地医院门诊确诊“三叉神经痛”,予内服卡马西平一片,一天三次,一月后渐断药,减轻疼痛数月,后又相近发病一次。

服卡马西平后减轻达一年多。半月前无缘故再次相近发病,但疼痛水平显著加剧,发病频次增加,服食卡马西平后觉疼痛减轻不显著,来全院就医,为进一步医治,收益院。本次病发至今,精神差,饮食搭配、睡眠质量差,二便要和往常一样,休重无显著更改。既往史,个人史,家族史无独特全身体格检查:T:P:R:Bp:患者一般状况可,神智不清清楚,语言表达流畅,全身上下浅表淋巴结未碰触肿胀,肌肤粘膜末见黄染,头部、五官无畸形,颈部主题活动一切正常,无压痛、叩痛,各颅神经末见异常颈软,支气管垂直居中,胸阔无畸形,双肺湿啰音清,未闻及干湿罗音,心跳整齐,心脏各心脏瓣膜区未闻及生理性杂声,腹腔平整,未碰触肿块,无压痛反跳痛,肛门口外生殖器未查,脊椎四肢无畸形,主题活动轻松,生理反射存有病理反射未引出来。

大专体检:头部、五官无畸形,颈部主题活动一切正常,碰触右边上嘴唇、鼻头两侧可激起疼痛的发病。无觉得减低。VAS得分8分生活品质评定:辅检:暂缺。总的来说现阶段考虑到确诊:XXXX,现阶段治疗方案:对症治疗、止疼,营养神经的药,促进血液循环,健全相应检查等,折期积极主动行微创技术。住院确诊:右边三叉神经痛(第一二三支)。劲椎病主诉:不断左/右颈肩、上臂疼痛伴左/右上肢麻木1年月周日,加剧5年月周日病历摘要患者1年月周日前无显著发病原因发生不断右/左颈肩、上臂疼痛,疼痛放散至右手臂两侧、上臂两侧及大拇指,示指和中拇指伴发麻,主题活动略受到限制。常感头颈肌肉僵硬,头疼、头晕目眩肩及上臂发冷,无发烫,恶心想吐,反胃;无干咳,

咳嗽有痰等。无腹疼,拉肚子,大便发黑,脓血便等。疲劳、严寒、睡眠质量不佳引起。抬着头加剧。歇息及自服止疼药可减轻。在外院就医作颈椎骨X片示椎间孔狭小,骨增生。近5来天忽然主动症状加剧,颈肩膀刀扎样痛,向手臂上臂及手指头两侧放射性,伴蚁行感,连家务都不能进行。无发烫,出疹,恶心想吐,反胃;干咳,咳嗽有痰等。无腹疼,拉肚子,大便发黑,脓血便等。现以求进一步医治入全院。生病至今,精神实质食欲不佳,睡眠差,体重下降,大小解内未见异常,既往史,个人史,家族史无独特,全身体格检查:T:P:R:Bp:患者一般状况可,神智不清清楚,语言表达流畅,全身上下浅表淋巴结未碰触肿胀,皮肤粘膜末见黄染,头部、五官无畸形,颈部主题活动一切正常,无压痛、叩痛,各颅神经内未见异常颈软,支气管垂直居中,胸阔无畸形,双肺湿啰音清,未闻及干湿罗音,心跳整齐,心血管各心脏瓣膜区未闻及生理性杂声,腹腔平整,未碰触肿块,无压痛反跳痛,肛门口生殖器官未查,脊柱四肢无畸形,主题活动轻松,生理反射存有病理反射未引出来大专状况:头颈僵硬,活动受到限制。

C57横突、右横突旁、C24横突压痛。臂丛伸展试验、构造柱试验、引颈试验、椎间孔挤压成型试验异常呈阳性C57操纵区觉得减低,肌张力降低,有轻度鱼际肌委缩。患肢肱二、三头肌腿和桡骨皮下组织反射面活跃性。霍夫曼征(—)VAS得分68分。輔助查验:颈椎骨三位片:颈椎反弓,颈椎骨锥体唇样增长,右边C57椎间孔狭小,C57锥体空隙变小,钩椎变尖,上下钩突空隙不一。结果:颈椎骨退行性病变。颈椎骨CT:C57椎间盘膨出。颈椎骨MRI:颈椎反弓,颈椎骨退行性病变,C57椎间盘变性,向后突出,TCD:椎基底动脉血供不够。总的来说现阶段考虑到确诊:XXXX,现阶段医治计划方案:对症治疗、止疼,营养神经的药。

促进血液循环,健全相应检查等,折期积极主动行微创手术治疗。.关节炎主诉:右/左臂疼痛3月,加剧伴主题活动阻碍10天病历摘要:住院前3月,患者无显著发病原因发生左胳膊疼痛,为连续性酸涨痛,大白天轻度,晚间加重,无显著主题活动阻碍,不伴头颈疼痛不适感,无发麻。不危害日常日常生活,没引起重视,未给予特殊医治。住院前10天,患者发生左胳膊疼痛加重,并发生主题活动阻碍,疼痛特性同前,疼痛能够向颈、耳、手臂、上臂和手臂放散,肩膀各方位主题活动均受到限制,肩关节脱位肌肉僵硬、稍一活动即造成强烈疼痛,晚间经常疼醒,不可以右侧卧,日常日常生活如梳头发、洁面、穿衣服等姿势均受影响。无头颈疼痛不适感,为进一步医治,到我院子诊,医院门诊以“右关节炎”收益。

患者自生病至今精神实质胃口可,二便一切正常,睡眠差,体重无显著转变。既往史,本人历,家族史无独特全身体格检查:T:P:R:Bp:患者一般状况可,神智不清清楚,语言表达流畅,全身上下浅表淋巴结未碰触肿胀,皮肤粘膜末见黄染,头部、五官无畸形,颈部主题活动一切正常,无压痛、叩痛,各颅神经内未见异常颈软,支气管垂直居中,胸阔无畸形,双肺湿啰音清,未闻及干湿罗音,心跳整齐,心血管各心脏瓣膜区未闻及生理性杂音,腹腔平整,未碰触肿块,无压痛反跳痛,肛门口生殖器官未查,脊柱四肢无畸形,主题活动轻松,生理反射存有病理反射未引出来大专状况:脊椎四肢无畸形,头颈主题活动可,左胳膊、右上臂无肿胀及肌萎缩,压颈试验、,臂丛伸展试验(-)引颈试验、椎间孔挤压成型试验均(-)。

左胳膊展肩,旋前,旋后,摸耳、摸背、后伸姿势均比较严重受到限制,肱二头肌筋腱长头、肩峰下、冈上肌、四边孔、锁骨内缘及三角肌压痛。无觉得减低,肌张力一切正常。生理反射存有,病理征未引出来。VAS得分7分。輔助查验:暂缺总的来说现阶段考虑到确诊:XXXX,现阶段治疗方案:对症治疗、止疼,营养神经的药,促进血液循环,健全相应检查等,折期积极主动行微创技术。腰间盘突显症主诉:腰疼伴左腿部放射痛1年,加剧5天病历摘要患者1年以前无显著缘故下发生腰疼伴左腿部放射性物质疼痛,疼痛从腹部放散至左大、小腿肚后两侧、脚踝部、及两侧三个脚趾。病症发展趋势较快,患者数月内即觉疼痛难耐,不可以工作中,无疼走动不超过100米,站立不可以超出30分鐘。

而且慢慢觉左脚趾发麻,上半身渐往左边倾斜,坡行。歇息后可减轻,健身运动或疲劳后可加剧。在本地好几家医院门诊行保守治疗一年,一般医治两月后歇息两个星期,另外很多服食各种各样中药材,均仅能略减轻病症。近5来天忽然主动病症加剧,人体左斜,左腰痛显著,连家务也不可以进行。患者无会阴部发麻、尿失禁。现以求进一步医治入全院。患者6年以前确诊高血压压,现服食波依定5mg,一天两次,心率操纵140/75mmHg。患者3年以前确诊2型糖尿病患者,现服食拜糖平50mg,一天三次,血糖操纵在6~7Mmol/L,饭后2小时操纵在9~10Mmol/L。患者自生病至今精神实质胃口还行,两便一切正常,睡眠差,休重无显著转变。

既往史:糖尿病患者病历,无高敏体质。个人史,否定肝炎病症,肺结核史,未到过传染性疾病瘟疫区。565.月经及生孕史:1346生有2子,健康。296.家族史:大家族中无独特遗传疾病史。7.体检:T:36.5度,P:87次/分,R:19次/分,BP:128/67mmHg一般状况可,生长发育一切正常,神清志明,体检协作。全身上下浅表淋巴结未扪及肿胀,全身上下肌肤巩膜无黄染。头部五官无畸形,支气管垂直居中,甲状腺囊肿及扁桃体炎无肿大,湿啰音清,肺部听诊未闻及干湿罗音。心界并不大,心血管各心脏瓣膜区未闻及生理性杂声。腹腔平软,无肿块,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。神经反射一切正常,病理学征未引出来。大专状况:脊椎四肢无畸形,椎间盘屈式40度受到限制。

脊柱侧弯及转动后伸不受到限制,四肢主题活动不受到限制。左腿部直腿抬高试验45度提升试验(),屈颈试验,仰卧挺腹试验()字试验()(),4,右腿部一切正常。右小腿两侧,足背肌肤觉得减低。左腿部肌张力III级,膝腱反射一切正常,跟腱反射变弱,左腿部腿部肌肉委缩。L2L5锥体横突及椎间隙有压痛及敲击痛,并往左边腿部放射性。右腿部基础一切正常。VAS得分58分。8.輔助查验:暂缺。9.总的来说,现阶段考虑到确诊:L2L5腰椎间盘症,现阶段解决:积极主动健全相应检查,对症治疗,止痛,营养神经的药,提前准备折期行神经阻滞等有创医治,紧密观查病况转变。带条状疱疹神经痛主诉:左胸背部疼痛7天,发觉左胸后背泡疹3天病历摘要患者7天内“发烧感冒”后发生左胸后背疼痛。

为持续性针刺样疼痛,阵发性加剧,伴局部皮肤烧灼感,全身倦怠,疼痛无向他处放射,无胸闷心悸,无恶心呕吐等,3天前左胸背部出现成簇的红色丘状疱疹,渐成带状蔓延,疼痛逐渐加剧,于外院就诊,诊断为“带状疱疹”,予阿昔洛韦,激素等治疗后,疼痛无明显缓解。为求进一步诊治,收入我院。患者发病以来,因疼痛影响睡眠,常于夜间痛醒,食欲较差,大小便正常,体重无明显减轻。3既往史:有“高血压”病史20余年无“糖尿病”等病史,无药物过敏史。否认“乙型、肝炎”“结核”等传染病史,4体检:T:36.6℃,P:68次/分,R:20次/分,Bp:150/90mmHg发育正常,营养良好,

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