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电子病历应用管理规范2017版.docx

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电子病历程序管理规范(实施)第一章通则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医学电子病历,相同)程序管理,达到临床医学工作中必须,确保临床合理用药和医疗安全,确保医患关系彼此合法权利,依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理办法》等相关法律法规,制订本规范。第二条执行电子病历的医疗机构,其电子病历的创建、纪录、改动、应用、储存和管理方法等可用本规范。第三条电子病历就是指医务人员在诊疗主题活动全过程中,应用信息管理系统转化成的文本、标记、数据图表、图型、数据、影象等智能化信息内容,并能完成储存、管理方法、传送和再现的诊疗纪录,是病史的一种纪录方式,包含门(急)诊法历和住院病历。第四条电子病历系统软件就是指医疗机构內部适用电子病历信息内容的收集、储存、浏览和线上协助。

并紧紧围绕提升临床合理用药、确保医疗安全、提升诊疗高效率而出示信息资源管理和智能化系统服务项目作用的计算机软件系统软件。第五条国卫计委和国家中医药管理局承担具体指导全国各地电子病历运用管理方面。地区各个环境卫生计划生育行政机关(含中医药学管理方法单位)承担主管机关内的电子病历运用监管工作中。第二章电子病历的基础规定第六条医疗机构运用电子病历理应具有下列标准:(一)具备专业的服务支持单位和工作人员,承担电子病历有关信息管理系统基本建设、运作和维护保养等工作中;具备专业的管理方法单位和工作人员,承担电子病历的业务流程管控等工作中;(二)创建、完善电子病历应用的有关规章制度和技术规范;(三)具有电子病历的安全性体系管理和安全性保障体系;(四)具有对电子病历建立、改动、存档等操作的追朔工作能力。

(五)别的相关法律法规、政策法规、规范性文档及省部级环境卫生计划生育行政机关要求的标准。第七条《医疗机构病史管理规定(二零一三年版》、《病历书写基础规范》、《中医学病历书写基础规范》适用电子病历管理方法。第八条电子病历应用的专业术语、编号、模版和数据信息理应合乎有关国家标准和规范的规定,在确保网络信息安全的前提条件下,推动电子病历信息内容合理共享资源。第九条电子病历系统软件理应为操作工作人员出示特有的真实身份标志和鉴别方式,并设定相对管理权限。操作工作人员对自己真实身份标志的应用承担。第十条有标准的医疗机构电子病历系统软件能够应用电子签章开展身份验证,靠谱的电子签章与手写签名或盖公章具备同样的法律认可。第十一条电子病历系统软件理应选用权威性靠谱時间源。第三章电子病历的撰写与储存第十二条医疗机构应用电子病历系统软件开展病历书写。

理应遵照客观性、真正、精确、立即、详细、规范的标准。门(急)诊病历书写內容包含门(急)诊法历主页、病史纪录、检验汇报、影像医学查验材料等。住院病历撰写內容包含住院治疗病案首页、入院记录、病程记录、手术治疗知情同意书、麻醉剂知情同意书、静脉注射医治同意书、独特查验(独特医治)知情同意书、病重(重)通知书、医生叮嘱单、輔助查验检查报告、体温单、影像医学检查单、病理学检查报告等。第十三条医疗机构理应为病人电子病历授予唯一病人真实身份标志,以保证病人基本资料以及诊疗纪录的真实有效、一致性、持续性、一致性。第十四条电子病历系统软件理应对操作工作人员开展身份核查,并储存历年来操作划痕,标识操作時间和操作人员名单,并确保历年来操作划痕、标识操作時间和操作人员名单可查看、追朔。

第十五条医务人员选用真实身份标志登陆电子病历系统软件进行撰写、审查、改动等操作并给予确定后,系统软件理应表明医务人员名字及进行時间。第十六条电子病历系统软件理应设定医务人员撰写、审查、改动的管理权限和期限。见习医务人员、实习期医务人员纪录的病史,理应由具备本医疗机构职业资格考试的上级领导医务人员审查、改动并予确定。上级领导医务人员审查、改动、确定电子病历內容时,电子病历系统软件理应开展身份核查、储存历年来操作印痕、标识精确的操作時间和操作人信息内容。第十七条电子病历理应设定存档情况,医疗机构理应依照病史管理方法有关要求,在病人门(急)诊就医完毕或住院后,适度将电子病历变为存档情况。电子病历存档后正常情况下不可改动,特殊情况下须经改动的。

经医疗机构医务人员单位准许后开展改动并保存改动印痕。第十八条医疗机构因归档等必须能够将电子病历复印后和非数字化的材料合拼产生病历储存。必备条件的医疗机构能够对同意书、嵌入原材料条码等非数字化的材料开展智能化收集后列入电子病历管理信息系统,正本再行妥当储存。第十九条门(急)诊电子病历由医疗机构存放的,储存時间自病人最后一次就医之日起不少于十五年;住院治疗电子病史储存時间自病人最后一次住院之日起不少于30年。第四章电子病历的应用第二十条电子病历系统软件理应设定病史查看管理权限,并确保医务人员查看病史的必须,可以立即出示并详细展现该病人的电子病历材料。展现的电子病历理应表明病人私人信息、诊治纪录、记录时间及纪录工作人员、上级领导审批工作人员的名字等。

第二十一条医疗机构理应为申报人出示电子病历的拷贝服务项目。医疗机构能够出示PDF或复印版病史。拷贝的电子病历文本文档理应可供单独载入,复印的电子病历纸版版理应盖上医疗机构病史管理方法用章。第二十二条有标准的医疗机构能够为病人出示影像医学查验图象、手术治疗录影、干预操作录影等电子器件材料拷贝服务项目。第五章电子病历的封存第二十三条依规必须封存电子病历时,理应在医疗机构或是其授权委托人、病人或是其委托人彼此一同到场的状况下,对电子病历一同开展确定,并开展拷贝后封存。封存的电子病历影印件能够是PDF;还可以对复印的纸版版开展打印,并盖上病案管理章后开展封存。第二十四条封存的电子病历影印件理应达到下列技术标准及规定:(一)存储于单独靠谱的移动存储设备。

并由医患关系彼此或彼此委托人一同签封;(二)可在原系统软件内载入,但不能改动;(三)操作印痕、操作時间、操作人员名单可查看、追朔;(四)别的相关法律法规、政策法规、规范性文档和省部级环境卫生计划生育行政机关要求的标准及规定。第二十五条封存后电子病历的正本能够再次应用。电子病历并未进行,必须封存时,能够对顺利完成的电子病历先封存,当医务人员依照要求进行后,再对新进行一部分开展封存。第六章附录第二十六条本规范所指的电子签章,就是指《电子签名法》第二条要求的数据信息电文中以电子器件方式所含、应附用以鉴别签名人真实身份并说明签名人认同在其中內容的数据信息。“靠谱的电子签章”就是指合乎《电子签名法》第十三条相关标准的电子签章。第二十七条本规范所称电子病历操作工作人员包含应用电子病历系统软件的医务人员。

维护保养、管理方法电子病历信息管理系统的专业技术人员和执行电子病历品质管控的行政部门管理者。第二十八条本规范所称电子病历撰写就是指医务人员应用电子病历系统软件,对根据接诊、体检、輔助查验、确诊、医治、医护等诊疗主题活动得到的相关材料开展梳理、剖析、梳理产生诊疗活动内容的个人行为。第二十九条省部级环境卫生计划生育行政机关可依据本规范制订实施办法。第三十条《电子病历基础规范(实施)》(卫医政发〔2010〕24号)、《中医学电子病历基础规范(实施)》(国中医药学发〔2010〕18号)另外废除。第三十一条本规范自2017年4月1日起实施。

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