麻醉记录单的书写规范定制版

March 1, 2021, 9:46 a.m. 文档页面

【文章导读】j 麻醉记录单书写规范 一、 麻醉记录的意义和价值 “麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一,是患者麻醉过程中情况的全面实时记录,可及时了解病人对麻醉和手术的反应,麻醉 记录中记载的手术中处理(输血、输液量、治疗用药等)可为术后处理提供参考。也是以后

文章介绍图片

  

【正文内容】

麻醉记录单撰写标准一、麻醉记录的实际意义和使用价值“麻醉记录单”是手术病人病史的关键构成部分之一,是病人麻醉全过程中状况的全方位即时记录,可立即掌握病人对麻醉和手术的反映,麻醉记录中记述的手术中解决(静脉注射、打点滴量、医治用药等)能为手术后解决出示参照。也是之后病案回望、科学研究统计分析甚至医疗纠纷调研的关键原材料。应由报名参加麻醉的住院治疗医生(学习医生)用心、全方位、精确、属实地多方面填好,不可修改和仿冒。二、麻醉记录单的正脸麻醉记录单的正脸应包含下述三层面的新项目和內容(一)、一般新项目名字、性別、年纪、休重(成人并不填好,但心血管病人、小孩应填好)、病区、床号、手术日期、住院治疗号、疾病诊断、手术名字、体能状况、精神面貌、麻醉实际效果、并发症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的名字。

(二)、麻醉和手术历经1、麻醉方式:记录全称,如静吸复合型全身麻醉,分区规划降血压,减温麻醉。2、麻醉用药:记录药品名,使用量,時间,浓度值和用药方式。3、麻醉换气方法:记录方式名字,如往返闭紧,对外开放法,循环系统闭紧,T管设备,潮气量,頻率,CMV,PEEP,CPAP。4、置管:支气管内,支气管炎内(一侧、双腔),方式(径口、经鼻、经支气管造口),麻醉方法(吸进或静脉血管诱发,保持清醒表层麻醉),方式(明视,盲探等),软管规格(F号或ID号),置管、拔管時间。5、麻醉诱发及断药時间,手术逐渐及完毕時间。6、麻醉整个过程吸气、循环系统转变的检测记录:病况平稳时,每五分钟测一次。病况有很大转变时,应随时随地测量,并记录。病人离去手术室以前。

所述测量和记录工作中不可中断。将病人抬上推床边后应再精确测量和记录一次BP。对镇定/止痛者最少每五分钟记录一次心电监护,每三十分钟记录一次OAA/S得分。7、手术关键流程,需标明的特殊情况,若有很多失血过多,气胸等,可于那时候在备注名称中序号,并于右边标明。8、椎管内麻醉:记录穿刺术点,置管方位、深层,麻醉平面图。9、记录病人人体体温,氧疗,吸气管理方式及手术关键流程。10、术中独特病况(如喉痉挛、打哆嗦、高热惊厥)。11、术中出现意外:误吸,全脊麻、心搏骤停等。12、姿势:应标明姿势及术中变动状况。(三)、麻醉完毕后状况1、术终全身麻醉清醒状况:未醒、初醒或全醒2、术终脊神经觉得传导阻滞范畴3、离去手术间时的状况:清醒水平。

吸气、挪动病人于推床最后一次心率、SpO2等4、麻醉实际效果三、麻醉记录单的反面(小结)(一)、麻醉前访视摘抄1、主述与简略病历:包含与麻醉相关的共存病历,阳性体征和查验(心、肺、肝、肾、神经中枢系统软件)。2、手术前全身上下状况和精神面貌3、手术前用药史,高敏体质,手术麻醉史4、人体器官作用改正状况及现阶段作用情况定级。5、麻醉方式,麻醉药,手术前用药的挑选根据。(二)、麻醉历经记要1、麻醉前用药的效果分析2、麻醉操作流程是不是成功3、病人对麻醉的承受水平,术中发生的难题,病况转变及解决的剖析,有哪些工作经验和经验教训4、打点滴,补气血,用药,氧疗等解决是不是恰当有效(三)、手术完毕时,在主页和打印页上写好小结,交主治医生签名,签名后交科务护理人员处。

(四)、麻醉记录小结应于麻醉完毕时内进行。(五)、记录单主页放进病史,打印页留全院性归档。四、每月的麻醉记录单在次月的第一个星期一由魏新川医生和熊际月护理人员承担,并借调一名主治医生,对所有记录单的10%开展抽样检查。抽样检查方法按住院治疗号末尾数摇签决策。并且于次日全院性早会及中午全科医师大会发布結果。5、应记录麻醉、手术期内产生的异常现象以及医治,精确记录相对時间。6、应记录病人离去手术间时的状况,包含清醒水平、吸气、心率、心跳、SPO2等。对椎管内麻醉病人最好是能测量脊神经觉得传导阻滞范畴。三、应立即进行麻醉总结四、对有上级领导医生具体指导的麻醉,上级领导医生应在审查改动记录单后在麻醉记录单中签字。

工作规范相关推荐  
三九文库 www.999doc.com
备案图标苏ICP备2020069977号