超声科报告书写规范及审核制度定制版

March 1, 2021, 9:46 a.m. 文档页面

【文章导读】j 超声科报告书写规范及审核制度 一、 超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、科室、住院号、检查设备及检查部位等。 二、 检查所见中将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,作简明扼要的描述。包括脏器(或病灶)的外形、大小

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【正文内容】

超声科报告撰写标准及审批规章制度超声报告撰写一般新项目栏纪录病人名字、性別、年纪、查验号、部门、住院治疗号、检查设备及查验部位等。查验所闻里将超声扫查所得到的所有信息内容,获取对诊断有使用价值的一部分,用超声专业术语,作言简意赅的叙述。包含器官(或疾病)的外观设计、尺寸、部位、回声(指內部回声、界限回声、后壁回声)这些,表层是不是光洁,人生境界是不是清晰,紧邻关联,血液是不是丰富多彩等也需有必需的描绘。超声提醒里将声像图融合临床医学明确提出准确的诊断。

好似一病人有几种病症时,应把诊断确立的病症摆在首位,一般先作出物理学诊断,再提醒很有可能的病理学诊断。根据超声查验,若有下述状况者应明确提出书面形式建议:因为各种原因查验的器官表明不清,建议复诊;临时不可以确立诊断者,建议随诊或观查;需进一步确立诊断者,如发觉双肾积水,未确立双肾积水缘故者,建议作进一步查验;创伤初期超声查验未发觉显著异常者,建议随访复查;别的一些缘故。学习或见习医生撰写的诊断报告,务必经上级领导医生签名。

要保证笔迹清晰、语言表达精炼、关键突显、精确测量精确、超声专业术语应用准确、阐述內容层级清晰、超声提醒和建议适当。报告务必有精准的报告時间,一般报告精准到“时”,门诊报告精准到“分”。每月对诊断报告开展抽样检查评定,对于评定結果开展探讨、剖析,进一步提高报告品质。

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