门诊病历书写规范方案整理版

March 1, 2021, 9:46 a.m. 文档页面

【文章导读】j 甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求,患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历,以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便,以确保患者诊治疾病的连续性,减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求

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【正文内容】

甘肃门诊病历撰写标准依据甘肃医疗改革实施意见的规定,患者在我省各定点医疗机构就诊时统一应用甘肃门诊病历,以降低患者在各医院门诊就诊时反复选购病历本的花费以及产生的麻烦,以保证患者医治病症的持续性,降低多余的反复查验。一、门诊病历记录的标准和规定1、甘肃门诊病历规定包装印刷文件格式统一、撰写內容和规定统一。(见附一)2、该门诊病历可用于我省各定点医疗机构。承担印制甘肃门诊病历的定点医疗机构须在扉页右下方标明诊疗机构的名字。3、所需记录的內容要创建统一的规范。4、所记录的內容应遵照言简意赅、关键突显、出去无漏的标准。5、记录叙述应当应用医学英文。6、见习医生撰写的门诊病历记录务必有导师带徒医生审查签名并盖公章。

不然为失效病史。7、记录內容文本清楚,无自创字或不规范字发生。8、记录拿笔务必应用蓝黑墨水或碳素墨水笔。9、门诊病历由患者自主存放。仅作患者自己应用,不可记录别人相关资料。10、门诊病人住院时,负责人医生应将其住院治疗状况记到该患者的门诊病历。二、甘肃门诊病历记录的內容规定1、甘肃医院门诊病史主页一般新项目名字性別年纪户籍所在地中华民族岗位婚姻生活家庭住址(单位)电話药品、海鲜过敏状况。初次就诊日期年月日时分首诊医院门诊首诊部门初次就诊状况门诊平诊一般新项目填好规定:①不可以有缺漏。②患者家庭住址或单位要详尽。

便于立即联络。③门诊患者或病况较重患者就诊时初次就诊日期要记录到时、分,平诊患者应记录到时。2、主述依据患者出示的病历,严苛依照主述撰写的规定(包含患者的临床症状,病症发生的位置和产生的時间三大因素)叙述主诉。3、病历摘要记录规定言简意赅的记录患者病发时的发病原因,发生先发病症的位置、特性、不断的時间及其随着的病症和病发及此次就诊时的转变。此次就诊前已执行医药学干涉者,要叙述干涉的方法、方式、计量检定和結果。对患者具备诊断和辨别诊断使用价值的呈阴性病症或临床症状要开展记录。4、既往史记录患者以往的健康情况。5、全身体格检查內容和规定应按系统软件次序,认真仔细患者全身上下状况。规定:①最先要对就诊患者行心电监护的定期检查记录(T、P、R、BP)②一般情况:不可以遗漏对患者就诊时的神志状况。

就诊时的临床症状状况和了解时解答问题的机敏水平和情况分辨。③娴熟全面的身体检查,但记录要关键突显。记录患者存有的阳性体征和与此次就诊医治紧密相关的呈阴性临床症状。6、輔助查验依据患者此次就诊的诊治规定,给出实验室检查,影像诊断查验的申请办理,乃至别的部门的专家会诊等。规定:①首诊患者的輔助查验申请办理应在门诊病历主页中“提议查验”栏中记述。②对所开輔助检查项目即很有可能获得結果的要将其結果记录在所申请办理新项目后记述。③当日不可以汇报的輔助查验結果,待患者复诊时,应将其結果记录在复诊记录中。④若輔助检查项目为有创诊治,要按有创诊治管理制度,开展有创诊治前的告之和签名,而且门诊病历时要有有创诊治前实行医生的告之签名和实际操作結果记录。

7、医院门诊诊断规定:①医院门诊基本诊断需写在主页病史的右下角②依据病历、临床症状、輔助查验、医院门诊可明确的诊断精确写成疾病名称。③依据患者病历、临床症状和輔助查验結果而不可以在首诊时作出诊断的可作出拟诊断。如发热原因待诊,黄疸原因待诊等。④防止以患者的病症或临床症状做为诊断。如:发烫、腹痛或缺铁性贫血等。⑤诊断的排列,以此次就诊的最关键病症列入第一诊断。先后依据病症的水平由重到轻排序。8、处理决定內容:①对病症的诊断或水平需进一步掌握者,可明确提出再检查项目。②医院门诊医生叮嘱,药品药方按医院门诊处方书写标准开写并记录。③医院门诊留观,主要是一些医院门诊门诊病案,大专不确立或病况不足收住规范。

患者离院医治又有一定的风险者。④对医院门诊就诊已诊断的又合乎住院治疗规范的患者可出具住院治疗证收住院。9、医生签字规定:①医生签字需写在主页病史处理决定后下一行的右下方。②医生签字务必自己不可以代签。③签字规定笔迹清楚可辨认。④医生盖公章不可以取代医生签字。三、医院门诊复诊病历书写內容和规定1、规定:医院门诊患者复诊不管到哪个医院门诊就诊务必带上甘肃医院门诊病史指南2、內容:①问诊医生最先标明复诊医院门诊名字及就诊時间(年、月、日、时、分)。②问诊医生要对患者首诊和复诊时病况转变、医治反映、輔助查验的結果开展用心记录。③对首诊时的阳性体征要开展再度定期检查记录。

④对复诊时发生的新的临床症状要开展用心定期检查记录。⑤若复诊时患者輔助查验的結果或病况转变,需对首诊的诊断开展调整或填补时,应填好复诊调整或填补诊断。写在复诊病史记录右下角。(并标明复诊“调整诊断”或“填补诊断”字眼)⑥复诊处理决定同首诊规定。⑦医生签字盖公章。四、甘肃医院门诊门诊病历封面图统一文件格式见附注(一)五、甘肃门诊病历写法见附注(二)六、甘肃门诊病历案例见附件(三)封面图注:1、甘肃门诊病历规格型号:13×19cm2、封面背景由诊疗企业设计制作。3、封2:撰写规定。扉页注:1、扉页右下方应印刷定点医疗机构名字。2、扉页情况由

附二甘肃省门诊病历首页医院门诊号NO甘肃省门诊病历续页名字性別年纪中华民族户籍所在地医院门诊号码附三门诊病历案例(一)甘肃门诊病历主页医院门诊号NO主述:间歇性性无痛性人眼尿血10天。病历摘要:患者于10天前早上无显著发病原因突然冒出尿液颜色发红,呈淡粉色,含深褐色荷兰豆尺寸的血稠状,无显著尿频尿急、憋不住尿、尿疼,也无排尿不畅及发冷发热。即去小区人民医院就诊,尿常规体检红细胞满视线。给与肌肉注射安络血仍看不到转好。于今天早晨来全院就诊。既往史:以往身心健康,三年前因夜尿频多,小便费劲诊断为前列腺增生。但无尿血史。体查:T36。

4℃P80次/minR16次/minBP140/80mmHg。神志清晰,全自动姿势,回应扣题。头部、面头颈内未见异常。心、肺未闻及生理性杂声,律齐。腹平软,肝、脾未碰触,无压疼。双肾未碰触,无扣击疼。双侧尿道管走形区无压疼。膀光不膨出无压疼。男性生殖器,阴襄一切正常。左边精索静脉轻微曲张,双侧射精管光洁,无手工穿珠状更改,双侧男性睾丸内未见异常,右边附睾囊肿尾端有一大豆尺寸硬节,不挪动,轻度压疼。脊椎四肢一切正常,未引出来生理性神经反射。肛门口十二指肠肛门指检:男性前列腺5×5.5厘米,中间沟消退,表层光洁,无压疼,未扪及实性结节。基本诊断:1、前列腺癌?2、前列腺增大?3、附睾结核(右边)?提议查验:1、尿常规检查:結果蛋白质血细胞满视线白细胞计数1—2/HP2、膀光、男性前列腺B型彩超检查結果:在膀光腔内左边壁由此可见局限出现异常回音。

硬块与膀光壁密切相关,不随姿势更改而挪动,表层呈乳头状瘤更改。前列腺肥大,5×4×3厘米,内腺占比扩大,回音提高且不匀称,未突向膀光。3、膀胱镜检查。4、24小时尿瘤体细胞查验(连刷三天)处理决定:安络血10mg×6支使用方法10mg皮下注射一日2次维生素K380mg×6支使用方法80mg皮下注射一日2次3、随访。医生签名XXX盖公章××××医院复诊记录9Am患者赵李波,男,62岁。三天来尿血病症仍无减轻,三次尿里瘤体细胞查验呈阴性,决策行膀胱镜检查,查验前通知单已签:患者愿意行膀胱镜检查。膀胱镜检查結果:膀胱截石位,基本消毒杀菌铺巾,进镜成功。

镜下见左边尿道管口上边3厘米上有2.5×2.5×2.5厘米菜花式增微生物,蒂短,易流血。取穿刺活检机构3块送病理学。再次止血医治,药品、使用量及使用方法同2009年6月7日药方。等候病理检查結果。医生签字xxx盖公章××××医院门诊复诊记录9Am患者赵李波,男,62岁。阵发性无痛性尿血末见显著转好,经止血药物安络血、维生素K3皮下注射止血医治,尿血色调时轻时重。膀光镜检查查机构病理生理学汇报:膀光乳头状瘤腺癌I级。处理决定:住院治疗手术医治医生签名XXX盖公章门诊病历案例(二)甘肃门诊病历主页医院门诊号NO主述:阵发性心前区不适感5年、加剧4钟头。病历摘要:患者5年前常常在疲劳后心前区不适感。

伴心慌气短、胸闷气短。在当地区医院就诊查心电图检查后考虑到“心肌梗塞、心梗”。给与内服消心痛等用药治疗,病症显著缓解。后长期服用复方丹参片医治。但于4钟头前晚饭后忽然心前区强烈痛疼,并往左边肩膀放射性,伴呼吸不畅、大量出汗、恶心干呕。无发烫、腹疼、拉肚子。舌底含化消心痛、速效救心丸等药病症无减轻,遂来院门诊救护。既往史:以往健康,无显著的血压高、糖尿病患者史。体查:T36.5℃P96次/minR34次/minBP70/50mmHg。急性病容,神志清,正坐姿势,回答扣题,脸部出汗。双瞳孔等小圆,光放射性存有。口唇发绀,颈软,支气管垂直居中,肝颈静脉流回征呈阳性,双肺呼吸运动提高。

叩呈清声,并可闻及中、小小水泡音及散在湿罗音。心界稍往左边扩张,心率100次/分,律参差不齐,心房第一心音变弱,各心脏瓣膜区未闻及杂声。腹平软,全腹无压疼。肝、脾未碰触。肠鸣音一切正常。脊椎四肢正常,未引出来生理性神经反射。肛门口、性器官未查。基本诊断1、亚急性心梗(丰富性)2、亚急性左心力衰竭3、心源性休克提议查验:1、心电图检查:亚急性普遍前壁心肌梗塞。2、拍胸片:心影往左边下扩张,双肺纹理显著体重增加。处理决定1、病重2、肯定卧床不起3、低总流量不断氧疗4、扩充,变压②低分子结构左旋体糖酐500毫升静脉输液。5、收住呼吸内科大专医治医生签名XXX盖公章门诊病历案例(三)甘肃门诊病历主页医院门诊号NO主述:右肩疼痛并主题活动受到限制1月。

病历摘要:患者在1月前无显著发病原因主动右肩膀周边痛疼,呈间断性发病,特发性加剧,主题活动受到限制。虽每日早上起床作左胳膊划圈健身运动,但痛疼加剧,自服止疼片后病症仍无减轻。病发至今部分无肿胀、无包块、骨节无异常更改。既往史:平常身心健康。体查:患者人体体温、脉率、吸气和心率无异常。神智不清清,全自动姿势,回应扣题。头部、面头颈内未见异常。心、肺一切正常。腹腔平软无异常。左胳膊外观设计无畸形,但三角肌外观设计较健侧略变小。肩周散在压疼,肩关节脱位外旋,前屈、后伸均受到限制。脊椎、腿部、左肘、肘关节主题活动及觉得一切正常。提议查验:1、左胳膊X线检查:結果右肱骨大结节处骨质增生相对密度显著降低。2、检验查验:ESR結果ESR5毫米/h抗“O”結果1500uRF結果呈阴性3、随访。

基本诊断:肩关节脱位周边炎(右边)处理决定:1、英太清25mg×10使用方法:25mg一日2次饭后2、康复训练:每日作左胳膊外旋主题活动训练3次每一次10分鐘3、二周后医院门诊复诊医生签名XXX盖公章

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