门诊病历书写规范整理版

March 1, 2021, 9:46 a.m. 文档页面

【文章导读】j 门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、 病历书写应当

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【正文内容】

门诊病历撰写标准一、病史就是指医护人员在诊疗主题活动全过程中产生的文本、标记、数据图表、影象、切成片等材料的总数。病历书写就是指医护人员根据接诊、体检、輔助查验、诊断、医治、医护等诊疗主题活动得到相关材料,并开展梳理、剖析、梳理产生诊疗活动内容的个人行为。二、病历书写理应客观性,真正,精确,立即,详细。三、病历书写理应文本整齐,笔迹清楚,描述精确,句子畅达,标点符号恰当。四、门诊病历撰写规定:1、病历卡眉栏新项目:患者名字、性別、出世年月、岗位、户籍所在地、所在单位、家庭地址、身份证号及相关內容尤其是药品高敏体质等均应逐一填好详细。2、门诊病历纪录分成初诊病史纪录和复诊病史纪录:初诊病史①医院门诊病史编写务求內容详细、精义、关键突显、文本清楚易辩。

药品名拼读准确无误。②病史:要突显主述、病发全过程、有关呈阳性病症及有辨别诊断使用价值的呈阴性病症,但一般性呈阴性病症并不例举;与此次病症相关的既往史,尤其是过去住院诊断和关键用药治疗史要恰当纪录。③常规体检:要关键突显而无关键疏忽;除阳性体征外,与病症相关的关键呈阴性临床症状亦应纪录。④实验室检查:要详尽摘抄过去及最近的实验室检查或独特查验結果,以资较为或引入。⑤诊断:应次序排序,务求详细全方位,要严苛区别明确/不确定性的或仍待确认的诊断。⑥处理决定:包含下述內容之一或数项。A明确提出进一步检查的项目(以及原因)。B医治服药(药品名、制剂、计量检定规格型号、总产量、给药方式、给药途径)C任意(马上)会诊或承诺会诊申请办理或提议。

D别的诊疗性叮嘱。E病休医生叮嘱。⑦医师签字:签全称或盖公章。复诊病史1、复诊病史的必不可少新项目与编写规定正常情况下与初诊病史一致。2、同一病症间隔3个月之上复诊者正常情况下按初诊患者解决,但可适度简单化(比如:可在一开始即提明原来明确的诊断)。3、一般复诊病史须注明:①经之前解决后,患者的病症、临床症状和病况转变状况及功效。②初诊时各种各样试验室或独特查验結果的意见反馈(基因表达)。③记述新发生的病症或临床症状(包含医治后的副作用)。④依据近期状况明确提出进一步的诊治流程和处理决定。⑤填补诊断、调整诊断或保持缘由的诊断。⑥医师签字。4、对诊断已十分明确,医治已相对性固定不动,病况已基础平稳的慢性疾病病人,可由一年之上住院治疗医师编写简单的医院门诊复诊病史。

编写简单化的医院门诊复诊病史不可以持续超出3次(含3次)基础內容应包含:①前已确立的关键诊断。②此次就医的关键临床医学状况(病症、临床症状、医治副作用等)概述及关键实验室检查結果纪录。③药方纪录及医师签字。五、诊法历纪录理应由问诊医师在病人就医时立即进行。六、就医时间间隔太久,或不一样疾病的患者的病史应按初诊规定撰写清晰。七、需请别的部门会诊,应将会诊目地及大学本科基本建议在病史上写清晰。而会诊部门医师接纳会诊也相对写清病史、查验、诊断和处理决定并签字(盖公章)。八、医院门诊患者需住院时,由医院门诊医师签写住院治疗证,并在病史上注明基本诊断。九、病史纪录运用签字笔撰写,务求畅达、完

十、医院门诊采用的电子处方,即将做到药方规范化规定,医务科规定专职人员维护保养药品数据库查询,医师应用电脑上药方时每一规定均按流程实际操作,不可忽略,并要保证卡、方一致和三有效。

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