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腰椎病历书写(电子版).doc

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xxxx医院门诊入院记录名字:xxx性別:x年纪:xx科别:骨床号:xx病历号:xxxxxx患者xxx,男士,x0岁,汉人,己婚,农户,河北邢台市xxx人,病历陈诉者:患者自己。住院日期:xxxxxxxx9:00纪录日期:xxxxxxxx9:00主述:腰椎部疼痛2年,伴腿部憋胀2周。病历摘要:患者于2年前无显著发病原因发生腰疼,疼痛范畴普遍,疲劳及受凉后加剧,歇息对症治疗解决后可缓解,不断发病,近2周发生腿部憋胀,脚部疲劳乏力,站里走动时加剧,腰椎主题活动受到限制,曾口服药医治(实际不祥)

未行独特医治,为进一步医治而成全院,医院门诊以“腰椎间盘突显”收益我科。患者自病发至今,无恶心想吐、反胃,无胸闷气短、发慌、胸闷气短,大、小解内未见异常。既往史:以往健康。否定肝炎病症、结核病等传染病史及触碰史,无手术治疗、创伤史及药品高敏体质。无静脉注射史。疫苗接种史不祥,系统回顾无独特。个人史:生在户籍地,久住本地,未到过农牧区及瘟疫区,无性传播疾病、冶游史、有酒烟爱好。家族史:大家族中无患遗传、传染病,恶性肿瘤、血压高、糖尿病患者及渗出性病症史。体格检查T:36.7℃P:82次/分R:19次/分BP:130/80mmHg生长发育一切正常,营养成分中等水平,独立姿势,神智不清清晰,体检协作。全

全身浅表淋巴结未碰触肿胀。头部无畸型,上眼睑无浮肿,结膜炎无黄染,巩膜无黄染,双侧眼瞳正大等圆,对光反射灵巧。耳鼻内未见异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压疼。嘴唇无紫绀,咽无血肿,扁桃体炎并不大。颈两边对称性,末见颈静脉怒张及颈总动脉出现异常心搏。颈软无抵御,支气管垂直居中,甲状腺囊肿并不大。胸阔对称性无畸型,双侧吸气动度一致,触感语颤两边平等,无提高及减弱。双肺叩清声,肺肝浊音界坐落于右边锁骨中线第五肋间,双肺湿啰音清楚,未闻及干湿性啰音。心前区无突起,心尖搏动不显著,未碰触震颠,心界不扩张,心跳82次/分,律整齐,各心脏瓣膜听诊器区未闻及杂声,P2>A2。腹平整,末见胃肠道型、肠蠕动蔓延到腹腔静脉曲涨,全幅软,无压疼、反跳痛、肌焦虑不安。

肝脾未碰触,叩鼓音,移动性浊音呈阴性,肠鸣音一切正常存有,无较为亢奋及减弱。肛门口、生殖器官内未见异常。双侧肱二、三头肌反射面一切正常存有,双膝、跟腱反射一切正常存有。脑外科状况:腰椎生理曲度拉直,腰椎主题活动受到限制,腰椎部普遍疼痛,下肢觉得存有,直腿抬高实验呈阳性,足背伸、内翻能量减弱。辅助检查CT示:腰椎间盘突显、腰椎管狭小。基本确诊:腰椎间盘突显腰椎管狭小xxxxxxxxxxxxxxxx医院门诊病程记录名字:xxxx性別:x年纪:xx科别:骨床号:xx病历号:xxxxxxx初次病程记录xxxxxxxx09:00患者xxxx,

男士,xx岁,汉人,己婚,农户,河北邢台市xxxxxx人,根本原因腰椎部疼痛2年,伴腿部憋胀2周于xxxxxxxx09:00住院。病案特性:1、老年男士。2、患者于2年以前无显著发病原因发生腰疼,疼痛范畴普遍,疲劳及受凉后加剧,歇息对症治疗解决后可缓解,不断发病,近2周发生腿部憋胀,脚部疲劳乏力,站里走动时加剧,腰椎主题活动受到限制,曾口服药医治(实际不祥),实际效果不显著,CT示(内置):腰椎间盘突显,腰椎管狭小。未行独特医治,为进一步医治而成全院,医院门诊以“腰椎间盘突显”收益我科。3、体检:T36.7℃BP:130/80mmHg。

神智不清清晰,体检协作,心肺功能腹内未见异常。腰椎生理曲度拉直,腰椎主题活动受到限制,腰椎部普遍疼痛,下肢觉得存有,直腿抬高实验呈阳性,足背伸、内翻能量减弱。基本确诊:腰椎间盘突显。确诊根据:1)老年男士。2)体检:腰椎生理曲度拉直,腰椎主题活动受到限制,腰椎部普遍疼痛,下肢觉得存有,直腿抬高实验呈阳性,足背伸、内翻能量减弱。Ct示:腰椎间盘突显,腰椎管狭小。诊治方案:1)给与脑外科一般护理常规,二级护理。2)给与血常规检查等查验及抗感染、活血化瘀等医治。范晓明xxxxxxxx09:00今日查房,患者精神实质、饮食搭配可,人体体温不高,腹部疼痛缓解,压疼减弱,主题活动可,未诉独特不适感,嘱其锻

再次抗感染等医治,观查病况转变。范晓明xxxxxxxx09:00今日查房,患者一般状况可,人体体温不高,腹部及腿部疼痛显著减弱,嘱其锻练腰背肌主题活动,再次抗感染等医治,观查病况转变。范晓明xxxxxxxx09:00今日查房,患者心电监护稳定,伤处疼痛不显著,腰椎主题活动优良,再次用药治疗,观查病况转变。范晓明xxxxxxxx09:00今日查房,患者病况稳定,人体体温不高,病症转好,下肢觉得好,主题活动好,患者规定住院,今日住院,嘱其防止重体力活,平躺歇息,有状况随时随地复查,腰背肌康复训练。范晓明

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