麻醉记录单书写范例打印版

March 1, 2021, 9:45 a.m. 文档页面

【文章导读】j 麻醉记录单书写范例 完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后(麻醉后恢复室、术后疼痛治疗)三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式,手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式,

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【正文内容】

麻醉记录单撰写案例详细的麻醉记录包含麻醉前访视、麻醉知情同意书、手术中麻醉记录及麻醉后(麻醉后修复室、手术后疼痛治疗)三一部分內容。麻醉前访视选用“麻醉前访视记录单”方式,手术中麻醉记录及麻醉后修复室记录选用“麻醉记录单”方式,手术后止痛选用“手术后疼痛治疗记录单”方式,归纳成一份详细材料储存。麻醉前访视记录单的规定、內容、格式【规定】麻醉前访视记录一般选用“麻醉前访视记录单”方式,独立一页,与病人病史材料一同储存。【內容】麻醉前访视记录单的內容1.一般新项目⑴病人名字、性別、年纪。⑵科别、医院病房、床号、住院治疗号。2.疾病诊断:包含必须执行手术治疗病症的疾病诊断以及它合拼存有的其他病症的疾病诊断。

3.病人关键人体器官作用、病症情况:关键包含病人的基础心电监护、内分泌系统、肺、肝部和肾脏功能等关键人体器官系统功能及其合拼存有的病症。4.病人体能情况等级分类:一般依照英国麻醉医师协会(ASA)的体能等级分类I、II、III、IV、V五级,门诊充注E。5.手术治疗麻醉风险评价:麻醉手术治疗风险性一般依据病人全身上下情况、手术治疗类型分成一般情况下风险性较小、有一定的风险性、风险性很大、风险性非常大、病况危重症频临身亡、出现异常风险共五类。6.拟施麻醉方式及輔助对策:麻醉方式分成椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身上下麻醉,麻醉輔助对策包含检测方式、分区规划血压低、人力超低温等內容。7.其他必须表明情况针对很有可能造成病人麻醉病发症或很有可能危害病人安全性的情况。

必须尤其表明。8.访视麻醉医生签字9.访视時间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后(见附页)。医院麻醉前访视记录单住院治疗号病人名字性別年纪岁科医院病房床疾病诊断:拟实施手术治疗:病人关键人体器官作用、病症情况:基础心电监护:BpmmHgP次/分R次/分内分泌系统:心肺功能级高血压心肌梗塞其他肺:肺功能检查肺脏疾病肝脏功能肾脏功能病人体能情况(ASA等级分类):IIIIIIIVVE手术治疗麻醉风险评价一类:一般情况下风险性较小二类:有一定的风险性三类:风险性很大四类:风险性非常大五类:风险性非常大、病况危重症、频临身亡、出现异常风险拟施麻醉方式及輔助对策椎管内麻醉:连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞:臂神经系统丛传导阻滞颈神经系统丛传导阻滞其他全身上下麻醉:静脉血管麻醉吸进麻醉支气管内置管麻醉輔助对策:分区规划血压低、人力超低温管理中心静脉穿刺置管主动脉穿刺术置管悬浮软管嵌入其他必须表明情况麻醉医生:年月日麻醉知情同意书规定、內容、格式【规定】麻醉知情同意书说明病人或病人亲属在麻醉前对麻醉诊疗情况的知情人情况。

是不是想要担负麻醉风险性。麻醉知情同意书一般独立成一页,储存于病人病史材料中。【內容】麻醉知情同意书內容1.一般新项目⑴病人名字、性別、年纪。⑵科别、医院病房、床号、住院治疗号。2.手术前确诊:包含需要手术医治疾患的确诊以及它合拼存有病症的确诊。3.拟施麻醉方式及輔助对策。4.病人或病人亲属对麻醉方式的知情人情况。5.拟施麻醉方式及輔助对策很有可能的病发症。6.麻醉手术全过程中应用的麻醉药品或医治药品的危险因素。7.手术中很有可能发生的独特情况对病人性命的威协。8.麻醉手术中很有可能引起的病症或对使原来合拼存有的病症恶变。9.按照计划执行的麻醉方式不成功必须更改麻醉方式。10.麻醉全过程中很有可能必须用自付药品或者非医疗保险类药。

11.病况必须手术后很有可能进重症监护室医院病房(ICU)。12.规定手术后疼痛治疗情况。13.其他出现意外。14.病人或其亲属对麻醉风险性的心态。15.交谈麻醉医生签字16.交谈時间17.签定麻醉知情同意书的名字及与病人的关联。麻醉记录单的规定、內容、格式【规定】麻醉记录单一般包装印刷成上、下好几页。其正脸编辑內容完全一致,上、下好几页正脸选用复写。反面规定內容不一样,一般上页反面包含麻醉访视总结、麻醉小结和麻醉后随诊频道,储存于麻醉科,下页反面为手术治疗记录,带到医院病房,与病人病史材料一起储存存档。【內容】麻醉记录单正脸內容1.一般新项目⑴病人名字、性別、年纪、休重、个子。⑵医院病房、床号、住院治疗号、麻醉日期、麻醉记录单页数。

⑶手术治疗前、后确诊,拟施手术治疗、执行手术治疗名字。⑷麻醉前服药:药品名、使用量、服药方式、時间。⑸麻醉前病人基础心电监护:Bp、P、R、T。⑹执行手术治疗和麻醉的医生名字,洗手消毒护理人员和巡回护士名字。⑺独特病况:很有可能严重危害病人围麻醉期安全性的病症,如高血压、心肌梗塞、比较严重高敏体质、血液疾病、张力性气胸、肌无力等。2.麻醉历经⑴麻醉方式:记录执行的麻醉方式。⑵吸气管理方法:记录麻醉全过程中病人自主呼吸或人力换气,自主呼吸时标明氧疗方法,胸外按压标明人力换气方式,常用吸气控制回路,吸气检测指标值。⑶椎管内麻醉记录穿刺术时病人姿势、穿刺术空隙、穿刺器型号规格及斜坡房屋朝向、穿刺术方式(正入、侧入)、置管方位、保存硬膜外软管在硬膜外腔深层。

麻醉平面图。⑷支气管内置管:记录置管的方式(经口腔内部、鼻孔、气管切开造口)、软管部位(支气管内、支气管炎内)、方式(明视、盲探、支纤镜)、软管尺寸、诱发方法(保持清醒、表麻、全身麻醉)、历经。⑸神经阻滞:穿刺术方式、方式。⑹麻醉服药:局麻药、全麻醉药、肌松剂、麻醉輔助药等的药品名、使用量、服药方式、時间。⑺麻醉开始与结束時间。3.手术治疗历经⑴病人姿势:记录手术全过程中病人姿势,术中临时性更改姿势随时随地记录。⑵关键手术治疗流程:按先后顺序在备注简练记录关键的手术治疗流程。⑶手术中严重危害病人安全性的关键情况。⑷手术治疗开始与结束時间4.麻醉中检测⑴麻醉中检测指标值:麻醉全过程中主要是检测病人心电监护、细胞外液和麻醉深层。

常见检测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、排尿、尿比重、动脉血气分析等,病况稳定时基础心电监护Bp、P、R应510min记录一次,病况产生变化时随时随地记录,其他检测結果应随时随地记录。⑵麻醉全过程中Bp、P、R、T以坐标曲线方式记录,横坐标轴为時间,纵轴为检测指标值(用标记表明)。用∨、∧各自表明SBp及DBp,P用·表明,R用○表明,鼻咽部温用△表明,十二指肠温用×表明,血温用▲表明。其他检测指标值立即记录检测标值。⑶检测记录术中病人失血过多量、失水率。5.术中很有可能发生的情况:手术中发生反胃、喉头水肿、喉痉挛、气管痉挛、心脏供血不足、急性肺水肿、氧气不足、发烫等。

理应标出发生和钟头時间、医治或救治对策。6.麻醉中医治:⑴术中液态医治:应立即记录液态的类型、总数、应用方式和時间。⑵术中血制品医治:术中必须应用血制品的病人,立即记录血制品类型、总数、应用方式及時间。⑶术中其他医治性药物的应用:术中应用毛细血管特异性药品、活血化瘀的药、抗反胃等药品,应准时记录药物名称、使用量、应用方式、使用时间。7.麻醉清醒:有标准的医院门诊麻醉清醒一般在麻醉修复房间内进行。麻醉修复室记录与诊室麻醉记录规定同样。全身上下麻醉病人应记录麻醉清醒期病人咽反射、咳嗽反射修复時间,支气管拔管時间,拔管历经。椎管内麻醉手术治疗完毕时记录麻醉平面图。麻醉记录单上页被面內容1.病历和体查总结⑴病历:包含病历摘要、以往史、麻醉史、药品高敏体质等。

⑵全身体格检查:病人呈阳性和关键的呈阴性全身体格检查結果,关键是与麻醉相关的全身体格检查結果,如心肺功能情况、脊椎情况等。2.手术前关键检验和查验結果⑴三大基本結果。⑵肝脏功能、肾脏功能、血电解质溶液、血糖结果。⑶PT、APTT結果。⑷心电图检查結果。⑸拍胸片或肺部ct結果。⑹肺功能检查⑺其他查验結果3.麻醉小结:麻醉总结一般应包含病人麻醉前麻醉风险评价、执行的麻醉方式及挑选原因、麻醉诱发、麻醉保持、麻醉清醒历经,麻醉全过程中病人心电监护、细胞外液及麻醉深层转变,关键医治历经,麻醉实际效果点评,麻醉优势及存在的不足。4.麻醉后随诊:关键记录手术后是不是有与麻醉相关的病发症,若有病发症,记录医治历经及愈后情况。

是不是留出并发症。手术后疼痛治疗记录单的规定、內容、格式【规定】选用一次服药手术后止痛一般依照医治服药规定记录在麻醉记录单中或现病史记录中。若选用病人自动化控制止痛(PCA)医治手术后痛疼,一般应当选用“手术后疼痛治疗记录单”方式,独立一页,储存在病史中归档。【內容】手术后疼痛治疗记录单內容1.一般新项目⑴病人名字、性別、年纪。⑵科别、医院病房、床号、住院治疗号。2.疾病诊断。3.麻醉方式。4.执行手术治疗。5.手术后疼痛治疗方式6.疼痛治疗开始时间和完毕時间。7.疼痛治疗常用药物名称、使用量、浓度值,操作方法、配制工作人员名字。8.疼痛治疗实际效果:一般选用VAS记录止痛实际效果。

9.止痛医治中药品的类型、使用量、服药方式的转变情况。10.疼痛治疗全过程中发生的不良反应。11.疼痛治疗观查麻醉医生名字。【格式】“手术后疼痛治疗记录单”格式如后(见附页)。医院术后疼痛治疗记录单住院治疗号病人名字性別年纪岁科医院病房床疾病诊断:麻醉方式:执行手术治疗:止痛方式:1.病人自动化控制止痛2.其他方式止痛药品:芬太尼μg/ml或吗啡mg/ml布比卡因mg/ml或耐乐品mg/ml止呕药mgivbydrip其他药品配液医生疼痛治疗开始时间年月日时分疼痛治疗完毕時间年月日时分

止痛实际效果及不良反应观查表疼痛治疗实际效果及不良反应观查表手术后止痛時间(钟头)812243648VAS值呼吸次数恶心想吐反胃肌肤骚痒尿滞留其他疼痛治疗药品转变情况:其他表明:麻醉医生年月日

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