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门诊病历书写格式及内容要求.doc

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医院门诊电子器件病历开发设计要求与剖析一、医院门诊电子器件病历文件格式及內容规定1、医院门诊病历撰写的基木文件格式和新项目(1)、就诊日期、部门。(2)、主诉:(3)、病历摘要;(4)、生育史;(5)、以往史;(6)、全身体格检查:(7)、基本诊断或印像诊断。(与药方诊断一至)(8)、处理决定;(9)、輔助查验結果:(10)、医生签字。2、面诊病历记录规定(1)、一般新项目:规定有就诊日期年、月、同(依据病况记录具体时间)、科别、病人性別、年纪。(2)、主诉:病人就诊的临床症状及延迟时间。规定精炼。(3)、病历摘要:全方位记录患者本次就诊的关键病历。

內容应包含:病发状况,临床症状、临床症状的特性及演化状况,随着病症,病发至今在外院的医治状况及結果。因谈何医院门诊就诊。规定突出主题和特性。(4)、既往史:记录与该病相关的各系统软件的疾病。(5)、全身体格检查:一般状况,心率,休重,浅表淋巴结,心肺功能、肝、脾状况。与主诉相关的基本体检不可以漏算。(6)、诊断:a、临床医学诊断的撰写,对已确立诊断的要写成汉语诊断全名,己确立临床医学病理学分析还要写成主要内容。b、不可以确立诊断的应在写成病症诊断,在待诊下边写成临床医学上最先考虑到的概率诊断。如:诊断难定时执行可在病类后因“?”号,如“慢性胃炎?”(7)、处理决定:a、药方需有药物名称、总使用量及使用方法。

b、出示诊断证明文件等其他诊疗证明文件时,要将其內容复写记录在病历里;c、记录向病人交代的关键常见问题。d、如病况必须要求立即专家会诊时,专家会诊的部门医生要将专家会诊后的查验状况及处理决定写在病历上马上转到。(8)、輔助查验:a、记录所开各种各样检验及影像诊断检查项目;b、记录所采用的各种各样治疗措施;(9)、医生签字:规定医生签出能分辨的全称。3、复诊法程记录规定一般新项目:就诊当期、科别。主诉:简略的主诉。对本专业、诊断确立且本次就诊为复查的病历,可在主诉的部位写;“病历同前”。病历摘要:关键记录历经医治后的实际效果及病况转变性况。全身体格检查:依据病况转变记录必需的全身体格检查。輔助查验:将呈阳性和关键的呈阴性查验結果抄录在记录中。诊断:如无转变。

能够简单;若有转变或换了医师,则应写成及时的诊断。处理决定:余栗二者面诊病历。医生签字:规定医生签出能分辨的全称。二、医院门诊针对医院门诊电子器件病历的基本要素规定有什么。1、医院门诊电子器件病历的撰写合乎医师的实际操作习惯性,系统软件全自动出示规范专业术语查看、疾病分类编码查询等开展輔助撰写病历,应完成电子器件病历结构型储存。出示多种多样方法键入病历。2、出示医院门诊电子器件病历安全系数确保作用,电子器件病历改动者及改动印痕的全部记录;而且出示医院门诊病历本复印作用。出示实际操作安全性、传输数据安全性、数据储存安全性。3、包含医院门诊病卡具体内容解决,包含患者一般状况查看,历年来医院门诊就诊状况查看、主诉、病历、全身体格检查信息内容、輔助查验信息内容、住院诊断、最终诊断。

4、适用医师依照病症规范名字下发诊断;适用疾病编码、拼音字母、中国汉字等多种查找。5、各类检测、检查单結果能够在出入院记录中立即启用,并和病历记录开展有机化学关系,以保证电子器件病历卡的一致性。6、现病史记录续打作用、可选择性复印作用(挑选某句话或一段文本复印)适用现病史记录和医护记录的持续复印(续打)、反复复印、按页数复印。。电子器件病历系统软件出示的多种多样规范性的模版及辅助软件,根据模版撰写的病历更为详细、标准,出示了详细、权威性、标准、认真细致的病历模版病历标准库快速复制作用适用改动印痕保存,保存各个医师的改动印痕。字体样式、字体大小及排版设计文件格式,两端对齐方法和拷贝、黏贴等繁杂实际操作将主诉、病历摘要、个人史、家族史、全身体格检查等新项目列在一起后把病例书写的全部顺序全过程招数在病案模版中。

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