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脾胃科中医病历范文.docx

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中入院记录名字:郑×岗位:保安人员性別:男所在单位:无锡市奇丰机械设备五金厂年纪:23岁家庭住址:江苏金坛市社头镇前春村委会芦巷村28号婚姻生活:单身供症者(标明与病人关联):病人自己出生地点:江苏金坛住院日期:2010年10月03日16:45时中华民族:汉人纪录日期:2010年10月03日17:00时病发节令:立秋后“”主诉:胃脘隐隐作痛1年,加重一周。病历摘要:病人于xx年xx月中下旬饮入凉葡萄酒后发生胃脘部隐隐作痛,自服药品后减轻(实际不祥)。自此中断发生胃脘隐隐作痛,饭后撑胀,畏寒怕冷,服用雷尼替丁胶襄、香砂养胃丸后减轻。

近一周无显著发病原因,发生胃脘部隐隐作痛加重。于xx年xx月于xx医院门诊行胃镜检查示:;病理学示:。确诊为漫性浅表性胃炎,内服及中药汤剂病症可减轻,今日以求系统软件医治收住全院,刻上症:胃脘隐隐作痛,喜按,害冷肢冷,吃完撑胀,无恶心干呕,纳可,夜眠安,二便可。既往史:双膝盖骨骨增生xx年,左腿稍重,外用药品转好。否认血压高、糖尿病患者等慢性疾病史,否认肝炎病症病历。高敏体质:否认药品、食材以及他高敏体质。个人史:户籍地出世,无异地久住史,无吸血虫病等疫水触碰史,无地方病或传染病流行区定居史,无工业生产有害物质、烟尘及放射性元素触碰史,日常生活较规律性,定居自然环境一般,无湿冷之弊,无酒烟等不良习惯史。

无冶游史,无性病历。生育史:已婚,已育。家族史:无大家族性遗传疾病、传染病史。体  格  检  查T:,P:67次/分,R:18次/分,BP:118/72mmHg神智不清清晰,精神实质一般,小表情轻松,生长发育一切正常,营养成分中等水平,型体适度,独立姿势,徒步住院,体态一切正常,体检协作,语声一切正常,无异常响声如娇吟、呃逆等,无特殊气味。全身上下皮肤粘膜无黄染、血点及过敏性紫癜,浅表淋巴结未碰触肿胀。头部无畸型,上眼睑、球结膜无浮肿,巩膜无黄染,双侧眼瞳等大等圆,直径,对光反射灵巧,耳轮无畸型,耳道顺畅,英语听力无异常,鼻中隔软骨无偏曲,嘴唇无紫绀。

咽血肿,扁桃体炎无肿胀。颈软无抵御,气管位置垂直居中,甲状腺囊肿一切正常,甲状腺囊肿毛细血管无杂声,颈静脉一切正常,肝-颈静脉流回征呈阴性,颈总动脉心搏一切正常,双侧无杂声。胸阔对称性无畸型,胸骨静脉血管无曲张,肩胛骨无压疼,两肺视频语音传输一切正常,双肺湿啰音清,未闻及显著干、湿性啰音,心前区无突起,心尖搏动不弥漫,无震颠,叩诊双侧浊音界一切正常,心跳67次/分,律齐,各心脏瓣膜听诊器区未闻及显著生理性杂声,无心包摩擦音。胃脘部压疼,无反跳痛,肝脾肋下未碰触,墨菲氏征阴性,双肾区无叩击痛。脊椎一切正常,横突无压疼,无叩痛,四肢主题活动一切正常,骨节无畸型,下肢不肿。前后左右二阴未查,粪便未见。生理反射存有。

病理反射未引出来。舌尖红,苔黄腻,脉沉。輔助查验:心电图检查:。基本确诊中医诊断:胃疼热寒错杂,肝胃反目西医方面确诊:1.漫性浅表性胃炎2.双膝盖骨骨增生住院治疗中医:张仁浩主冶中医:张仁浩病程记录,17:00病人×,男,xx岁,因“剑突下疼痛不断发病7年,加重1个月。”以“心肌梗塞心梗胸痹”于xx年XX月XX日XX:XX经医院门诊收住住院。病案特性病人老年人女士,7年以前无显著发病原因发生剑突下刺疼,每一次发病不断短,可自主减轻内服“氰化钠异山梨酯”“坎地沙坦”等医治仍病况不稳定。3月前经冠造已确立确诊为“心肌梗塞型多变性心梗”。

病人回绝有创医治,予尼莫地平等内服医治,未见明显改善。近1个月来痛疼发病经常,痛势加重,查心电图检查示V4~V6ST段略放低。健身运动试验呈阳性。给与单硝酸异山梨酯片内服,未见显著减轻,故收益医治。刻上症见:全身困乏,剑突下刺疼,有时候掣及背部,每一次发病不断几分钟至三十分钟,歇息后能够减轻,偶有心慌气短,无呼吸不畅,伴反胃酸、呃逆,饮用水后加重,脸色体倦,纳眠可,二便调。以往有血压高病历xx多年,最血压高180/100mmHg,一直坚持不懈服用复方利血平氨苯喋啶片,吲达帕胺片等药品,心率操纵还行。否认糖尿病患者等慢性疾病史,否认肝炎病症、结核病等传染病史,否认手术治疗创伤史、静脉注射史,疫苗接种史不祥。无药品、食材以及他高敏体质。

2、以往有血压高病历xx多年,最血压高180/100mmHg,一直坚持不懈服用复方利血平氨苯喋啶片,吲达帕胺片等药品,心率操纵还行。3.PE:TP80次/分R18次/分BP146/100mmHg体检一般稳步增长。心前区无突起,心尖搏动不弥漫,无震颠,心浊音界并不大,心跳67次/分,律齐,A2>P2,各心脏瓣膜听诊器区未闻及显著生理性杂声,颈静脉心搏一切正常,颈静脉轻微怒张。肝脾肋下未碰触,下肢不肿。别的未见显著阳性体征。中医学四诊法见脸色?白,型体适度,舌黯红,有淤点瘀点,苔白腻,脉沉弦。3、輔助查验:拟诊探讨中医学辨病辩证根据及诊断:病人老年人xx性。

剑突下刺疼,有时候掣及背部,每一次发病不断几分钟至三十分钟,歇息后能够减轻,偶有心慌气短,无呼吸不畅,伴反胃酸、呃逆,饮用水后加重,脸色体倦,纳眠可,二便调。舌黯红,有淤点瘀点,苔白腻,脉沉弦。依据之上诸症,得知该病属胸痹病范围,证为气滞血瘀,淤阻络脉,病性为实虚参杂,主症在心、胃、脾,愈后一般。该病中医学当与真心痛相辨别。胸痹大概等同于西医方面心肌梗塞心梗范围,而真心痛则是胸痹的进一步发展趋势,胸痛彻心,背痛彻心,痛无节制,手脚青至节,脉微汗出,等同于心肌梗塞范围,其胸口痛强烈,痛疼延迟时间长,达到30分鐘,有特征心电图检查和心肌酶谱的更改,能够确立辨别。西医方面确诊根据及诊断1、剑突下疼痛不断发病7年。

加重1个月。2、、以往有血压高病历xx多年,最血压高180/100mmHg,一直坚持不懈服用复方利血平氨苯喋啶片,吲达帕胺片等药品,心率操纵还行。3、全身体格检查:BP146/100mmHg。心前区无突起,心尖搏动不弥漫,无震颠,心浊音界并不大,心跳67次/分,律齐,A2>P2,各心脏瓣膜听诊器区未闻及显著生理性杂声,颈静脉心搏一切正常,颈静脉轻微怒张。肝脾肋下未碰触,下肢不肿。4、輔助查验:冠脉碘油造影示左前降支一段狭小75%右冠状动脉狭小65%。(20100429xx医院门诊。心电图检查:STT更改。(20100626全院医院门诊)。

健身运动试验:呈阳性。(20100626全院医院门诊)诊断:基本确诊中医诊断:胸痹气滞血瘀西医方面确诊:1.冠脉粥样硬化性心脏疾病多变性心梗心脏功能Ⅱ级2.高血压诊治方案1、本病人中医辨证为气滞血瘀,中药材治以健脾补血脾、活血通络为法,实际中药方剂以下:生黄芪15g郁金15g醋延胡索12g川楝子6g紅花10白芍10玫瑰12细辛3太子参30乌贼骨10巴戟天15伏苓156剂水煎服日一剂2.中药方剂:刺五加注射剂200mlivgttqd活血通络。3.药物医治:1阿斯匹林肠溶胶囊100mgpoqd抑聚。

2.单硝酸异山梨酯片50mgpobid扩冠;3.%GS250ml氰化钠异山梨酯注射剂30mgivgttqd扩冠;4.富马酸毕索洛尔片2.5mg、坎地沙坦控释片30mgpoqd降血压。4.住院后拟行查验:行住院常规体检,按时检验心率,病症发病时检验心电图检查,必需时给予24钟头心电监护仪。5.饮食搭配留意,留意低盐低脂食物,忌暴饮暴食,应少吃多餐。6.日常生活调护:避寒症,调情绪,慎饥饱,注意休息,防止疲劳。医生签字:张仁浩

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