肾内科大病历书写定稿

March 1, 2021, 9:45 a.m. 文档页面

【文章导读】j 入 院 病 历 姓名 年龄 35岁 性别 女 职业:工人 婚否 已 民族 汉 住址 籍贯 江苏省海

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【正文内容】

入院病历名字×××年纪35岁性別女岗位:职工婚姻情况已中华民族汉家庭住址×××户籍所在地江苏海门县住院日期病历采用日期病历陈述者自己主述脸部和两下肢浮肿二月。病历摘要病人于1990年7月中下旬逐渐,脸部和两下肢浮肿,脸部浮肿以两上眼睑显著,早上起床时更为常见,两下肢浮肿以夜间为甚,疲劳常常加剧。伴随腰酸腿软、增加体重、纳呆、恶心想吐,无厌油及右季肋部痛疼。尿少色深,无尿血,无尿频尿急、憋不住尿、尿疼。病发前一月内无发烫、咽喉痛或关节疼。医院门诊查验:心率起伏于14.7~16.0/9.3~10.5kPa(110~120/70~80mmHg)偶达18.7/12.

5kPa(140/90mmHg)。无显著贫血貌,心、肺一切正常,肝脾肋缘下未碰触。血红蛋白浓度100~/L,尿常规检查:蛋白质判定~,多项一切正常。尿这周氏蛋白质呈阴性。血尿素氮7.14mmol/L(50mg/dl),肌酐88.4μmol/l(毫克/dl)。血液总蛋白/L,,人体白蛋白/L,血蛋白./L,ALT28U。乙型肝炎抗原和抗体系列产品检验:HBsAg及HBeAg呈阳性,多项呈阴性。血清蛋白碳水化合物12.93mmol/dl(500mg/dl)。在当地南海医院门诊曾诊断“急性肾盂肾炎”,一直服食中药材,中断服食厄贝沙坦、螺内酯(安体舒通),但水肿未消,并慢慢加剧。

病发至今睡眠质量较差,梦多。偶有头晕目眩、耳呜。大便一切正常。本次经我院医院门诊诊断“肾病综合征”而住院。以往史平常身体素质一般。幼时曾接种牛痘苗。否定急性肝炎、手足口病、结核病、登革热病、伤寒论和菌痢史。否定肌肤疮疖、疹子史。系统回顾五官器:无眼睛视力、英语听力减低史,无鼻及两耳出脓史。最近无牙龈和咽喉肿痛史。吸气系;无干咳、血痰、咳血、胸口痛史。循环系统系:无心慌气短、胸闷气短、紫绀、晚间阵发呼吸不畅和心前区疼痛史。无浮肿史。消化系:无新生儿黄疸、腹疼、拉肚子、吐血、大便发黑史。血夜系;皮肤粘膜无瘀点、淤点史,无人体骨骼痛疼、淋巴肿大史。泌尿男科生殖系统系:无尿频尿急、憋不住尿、尿疼和尿血史。神经系统精神实质系:无头疼、晕眩、抽动、偏瘫、脑血管意外和精神失常史。

运动系:无关节疼痛、肌萎缩、震颠和健身运动受到限制史。外伤及手术治疗史:无。中毒了及药品等高敏体质:无。个人史生在上海,20岁当数控车工,未来过异地。无血吸虫疫水触碰史,无酒烟爱好。月经史:164~5量中等水平,无经痛。末次月经婚姻生活及生产制造史:22岁完婚,曾怀1胎,足月选择顺产一子,已14岁。已行绝育手术术。老公健康。家族史爸爸妈妈在世。一妹及一弟均健康。子有“支气管炎喘气”史,近2年未发。体格检查一般情况人体体温36.4℃,脉率78/min,吸气18/min,心率20.0/10.5kPa,休重43kg。生长发育一切正常,消廋,全自动姿势,神智不清清晰,回复扣题。

肾炎容貌。肌肤略惨白,延展性较弱,脸部及两下肢浮肿。无疹子、毛细血管蛛、瘀点、淤点,无皮下结节、硬块、溃烂、伤疤。淋巴结节全身上下浅表淋巴结节均未碰触。头顶部头部:无畸型,变黑,有光泽度,无脱发、疮疖、伤疤。眼周;眼眉无掉下来,两上眼睑水肿,无倒睫毛,眼球运动轻松,结膜炎无血肿,巩膜无黄染,眼角膜全透明,无溃烂和斑翳。眼瞳两边等大同市圆,对光反应灵巧。调整反映及粗检查视力一切正常。耳朵:耳轮无畸型,无伸展痛,耳道无分必物,乳突无压疼。粗测英语听力一切正常。鼻子:无畸型,鼻前庭无异常分必物,换气优良,鼻中隔软骨无弯折,鼻息肉无压疼。口腔内部:无特殊气味,唇无紫绀、疱疹,嘴角无糜乱。口腔黏膜无溃烂、流血、黏膜斑及色素沉淀。无龋坏、牙齿缺失。

牙龈无溢血、溢脓、色素沉淀。扁桃体炎不肿胀,悬壅垂垂直居中。咽无血肿,咽后壁少量滤泡增生,咽反射存有。舌苔薄白,舌色略白胖。头颈对称性,健身运动轻松,颈无抵御,末见颈总动脉心搏及颈静脉怒张。支气管垂直居中。甲状腺囊肿不肿胀,无实性结节、细震颠、压疼,无毛细血管杂声。乳房胸阔样子一切正常,两边对称性,肋间平整,健身运动要和往常一样。肋弓角约90o。胸骨无硬块及软化血管。两边胸部对称性。内未见异常。肺部视诊:呈腹式呼吸,呼吸运动两边对称性,节奏标准。腹部体格检查:语颤两边对等,无胸膜增厚磨擦感及皮下气肿握雪感。叩诊:反应一切正常,双侧肺下界于肩骨下脚线第10肋间,吸气挪动度5厘米。听诊器:湿啰音及视频语音传输两边对称性,无提高或降低,无干、湿

心血管视诊:心尖搏动在左边第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆。腹部体格检查:心尖搏动与视诊同,无抬举性兴奋,心前区无细震颠及心包磨擦感。叩诊:心浊音界一切正常。如右表。锁骨中线距前正中心线9cm。听诊器:心跳78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音一切正常,未闻及杂声。无心包摩擦音。腹腔视诊:腹腔平整、对称性,无静脉曲涨、胃肠道肠蠕动波,肚脐下凹。腹部体格检查:腹腔绵软,无压疼及反跳痛,未碰触肿块,出现异常搏劝。肝、脾、肾及胆襄均未碰触。莫菲氏征呈阴性。叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无敲击痛。无过多反应及移动性浊音。听诊器:肠鸣音一切正常,胃区无振水的声音,肝、脾区无摩擦音,无毛细血管杂声。私处及肛门口内未见异常。

脊椎及四肢脊椎无畸型、压疼及敲击痛;肋脊角无压疼及敲击痛。两下肢浮肿明显,无畸型、静脉曲涨及杵状指、趾;肌力及肌张力一切正常,无肌肉萎缩;骨节无肿胀、畸型及肌张力障碍。神经系四肢健身运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均一切正常,两边对称性。巴彬斯奇征及克尼格征呈阴性。检测血常规检查:血红蛋白浓度100克/L,红细胞计数531012/L,白细泡63109./L,,中性化60%,淋巴结35%,嗜酸4%,单核心6%,尿常规检查:蛋白质,尿糖呈阴性,镜观无独特。血尿素氮7.14mmol/L(50mg/dl),肌酐88.4μmol/l(毫克/dl)。

血浆蛋白:总蛋白55g/L,,人体白蛋白28g/L,血蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg呈阳性(ELISA),血清蛋白碳水化合物12.93mmol/dl(500mg/dl)。总结病人女士,35岁,因脸部及两下肢浮肿2个月前住院。发病藏匿,慢慢加剧,伴腰酸腿软,增加体重,纳呆,恶心想吐及中重度蛋白尿。无尿血及尿道感染刺激性征。病发前一月内无发烫、咽喉痛或关节疼史。以往无确立肝炎病症史,医院门诊查HBsAg及HBeAg呈阳性,肝功能正常。无缺铁性贫血及血压高史。住院常规体检;心率20.0/10.5kPa,休重43kg,肾炎容貌,无贫血貌。心肺功能一切正常,腹腔平软,肝脾不肿胀。

两腿部凹痕性水肿。检测Hb100g/L,尿常规检查:蛋白质,余呈阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L,血液总蛋白55g/L,,人体白蛋白28g/L,血蛋白27g/L,ALT28U,HBsAg及HBeAg,血清蛋白碳水化合物12.93mmol/L。基本诊断1.肾病综合征1.肾病综合征系膜增殖性肾炎2.乙型肝炎病毒携带情况2.乙型肝炎病毒携带情况诊断探讨及诊治方案(一)诊断探讨本例具备以下特性:1.中年妇女,脸部及下肢浮肿2月;病前一月内强大上呼吸道感染史,无关节疼及肝炎病症史;2.收缩期心率稍提高,脸部及下肢凹陷性水肿,心肺功能一切正常,肝脾并不大。

3.轻度贫血,血液人体白蛋白显著降低,尿素氮及肌酐不提升,总胆固醇明显增加。4.HBsAg及HBeAg均呈阳性,但ALT一切正常。依据水肿伴大量蛋白尿、低人体白蛋白尿症、胆固醇高尿症,肾病综合征的诊断能够创立。次之,病人仅HBsAg及HBeAg呈阳性,可考虑到乙型肝炎病毒携带情况。因为造成肾病综合征的发病原因许多,而与该病人病况相关的有:1.细微变病肾小管病病患多见5岁下列小孩,成年人仅占20~30%,一般无血压高及尿血,蛋白尿呈可选择性,长伴胆固醇高尿症,肾脏功能基本上都一切正常。对激素治疗反映好。该病人无血压高、尿血,肾脏功能一切正常均适用这一诊断,而年纪大,则不兼容。2.肾炎型肾炎是成年人肾病综合征的关键缘故。

包含系膜增长性慢性肾炎、局灶性肾小管硬底化及膜性肾病。前面一种在中国较普遍,而膜性肾病则罕见,但海外普遍。肾炎现病史中常会发生尿血(RBC>10/HP)、血压高、特发性肾脏功能减低。本例应考虑到系膜增殖性慢性肾炎初期。3.除此之外,应以外原发性肾小管危害造成的肾病综合征,如系统化红斑狼疮病、糖尿病患者、窦汇区骨髓瘤常发生肾脏功能危害,但均需有原病发的发觉。次之,比较严重的漫性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾动脉血栓产生等也可以造成肾积血致肾小管渗透性提高,造成大量蛋白尿,发生肾病综合征的主要表现。而病人无右心衰竭及造成形成血栓的病历,故不予考虑。4.肝炎病症、肝硬化腹水肝炎病症罕见肾病综合征的主要表现。肝硬化腹水可因肝脏功能减低造成浮肿,常最先发生肝腹水。

并需有肝脏功能危害的试验室根据,而病人HBsAg及HBeAg呈阳性,故只有诊断为乙型肝炎病毒携带情况。(二)诊治方案1.血、尿、粪基本,ESR,尿这周氏蛋白质;2.24钟头尿蛋白定量,血浆蛋白,血液蛋白电泳,血电解质溶液,血糖,血尿素氮Cr,ALT,Ccr;3.乙型肝炎抗原和抗体系列产品检验;抗核抗体,类风湿因子;抗O;补体C3,CH50,FDP(游离脂肪酸溶解物质),CIC(循环系统免疫复合物);4.放射性同位素肾图,IVP(静脉血管肾盂碘油造影),KUBx光片,肝部、肾脏功能B型超声波;5.肾活检;6.患者卧床休息,直到浮肿消散;高蛋白食物低盐普食;7.利悄:厄贝沙坦50mg。

早、中各一次,螺内酯50mg,3/d;必需车速尿50mg,3/d,还可采用右旋糖酐40、甘露醇、血液、血液人体白蛋白;8.积极主动预防感染;9.激素类药物和免疫增强剂的运用,待肾活检后再说。10.中医药。

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