血液透析病历书写规范最新版

2021-03-01 09:45:40本页面

【文章导读】血液净化中心病历书写规范与要求、病历书写按病历模板格式填写,住院病历不能替代血液净化病历。血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容,突出专科,内容包含有:一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊

血液透析病历书写规范最新版


【正文】

血液净化管理中心病历书写标准与规定1、病历书写按《病历模板》文件格式填好,住院病历不可以取代血液净化病史。血液净化病史结合了住院病历和初次现病史记录的具体内容,突显大专,內容包括有:一般状况、主述、病历摘要、既往史、个人史、家族史、月经生孕史、全身体格检查、輔助查验、大专状况、确诊、确诊根据、诊断、诊治方案、病情评定。2、“大专状况”关键记录与血透有关的內容,如毛细血管通道的详细说明。“确诊”应写成原病发、关键病、病发症和并发症确诊;“诊治方案”记录內容为:透析方法,间隔时间,抗凝及輔助治疗,包含降血压治疗药品及使用量、改正缺铁性贫血方法和使用量、补钙补锌药品和使用量等;拟造瘘時间预定,跟踪检查项目和時间等。3、《现病史记录》规定在发生关键的病情转变、上级领导医生护理查房、专家会诊、治疗计划方案和药品变更等状况时。

要随时随地记录。暂时性服药在《血液净化治疗记录单》上搞好记录;上级领导医生护理查房如无重要提示或提议、计划方案变更,并不记录。4、非重特大的病情转变,不用变更或调节治疗计划方案的病情,如透析间期的病情记录,各种各样临时性的检验检查报告結果剖析,透析中发生的病发症、根本原因及解决等,应记录在《血液净化治疗记录单》上。5、无偏性评定记录应专页记录,全方位评定的內容包括:干休重、凝血、肾脏功能及透析无偏性、心肺功能、缺铁性贫血、骨代谢情况、高心率、健康状况;记录检测結果、根本原因、计划方案变更及根据,并依据计划方案给出或变更长期医嘱,有计划方案变更的病人,于一月后要开展跟踪观查,其結果应搞好记录,并记录计划方案的再调节或计划方案确定。6、每一次治疗须用心按报表內容写好《血液净化治疗记录单》。

上一部分由医师填好,关键记录透析间期的病人病情状况及临时医嘱,此次净化处理的各类主要参数等。下一部分“治疗总结”由医师填好,记录治疗全过程中的病情及解决,对病人交代透析后的常见问题,对下一次透析的提醒;内瘘或软管的顺畅等状况。7、《血液净化治疗记录单》的正中间一部分,属透析中医护观查记录,由护理人员填好。应由两位护理人员互相交叉式核查并签字;最少每钟头记录一次,有病情转变应提升记录频次;调节主要参数应遵照医生叮嘱或汇报医师,并做记录,表明原因;静脉注射前和服药后应记录一次。8、救治的医护记录应选用门诊病人救治记录单,由护理人员撰写;救治的病史记录由医师撰写在《现病史记录》中。9、在架病史排列:血液净化治疗记录单、医生叮嘱单、病史记录、查验检查报告、各种各样知情同意书。

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