病历书写时限的规定网络版

2021-02-28 22:15:39本页面

【文章导读】住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后小时内完成。二、首次病程记录患者入院后小时内完成。三、上级医师查房记录:患者入院小时内有主治医师首次查房记录如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房:患者入院小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房

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【正文】

住院病历撰写记录有关期限一、住院记录患者住院后24小时内进行。二、初次现病史记录患者住院后8小时内进行。三、上级领导医师查房记录1:患者住院48小时内有主冶医师初次查房记录﹙假如临时无主冶医师时副高职称之上技术职称医师替代主冶医师初次查房﹚2:患者住院72小时内要有科室主任或副高职称之上技术职称医师初次查房记录。3:主冶医师每星期不少于2次上级领导医师查房记录,负责人﹙办公室主任﹚医师每星期不少于1次。对确诊不清、医治不成功的疑难问题危重症患者,务必有科室主任或办公室主任医师之上工作人员的查房记录。四、日常现病史记录1:针对手术治疗患者,手术前1天须有手术治疗医师查房记录,手术后当日有报名参加手术治疗医师手术后及时进行的现病史记录。

手术后持续3天需有求美者或上级领导医师查房的现病史记录,全部患者住院前一天需有上级领导医师查房的现病史记录,全自动住院患者需有住院当日的现病史记录。2:病重患者理应依据病况转变必须最少每日记录1次,病况转变随时随地记录;重病患者,且病况平稳者,最少2天记录1次;一般患者,一般是三级护理且病况平稳者,最少3天记录1次;新住院患者需有持续3天的现病史记录(初次现病史记录算进去)。五、交班记录1:交接记录理应在交接前由交接医师撰写进行。2:接任记录理应由接任医师于接任后24小时内进行。六、转科记录1:转出记录由转走部门医师在患者转出部门前撰写进行﹙紧急状况以外﹚。2:转到记录由转到部门医师于患者转到后24小时内进行。

七、阶段小结持续住院治疗時间超出一个月时要有阶段小结八、救治记录救治完毕后6小时内按实补记九、专家会诊记录基本专家会诊24小时内进行,急专家会诊10分鐘内在场,并在专家会诊完毕后立刻进行专家会诊记录。十、手术治疗记录手术后24小时内进行,危重症患者立刻进行。十一、手术治疗核对记录手术治疗完毕后及时进行。十二、住院记录住院后24小时内进行。十三、身亡记录患者身亡后24小时内进行。十四、死亡病历探讨记录患者身亡一周内或尸检报告出去后开展十五、麻醉剂记录麻醉剂执行中撰写十六、麻醉剂手术前访视记录麻醉剂执行前﹙手术前﹚十七、麻醉剂手术后访视记录麻醉剂执行后﹙手术后﹚十八、手术前总结手术治疗前进行十九、手术前探讨记录手术治疗前进行二十、疑难问题疑难病例讨论记录疑难问题疑难病例讨论完毕后当日进行二十一、住院病史住院病史7个工作中日内存档到病历室。

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