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病历书写时限的规定.doc

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住院病历撰写记录有关 期限 一、住院记录 患者住院后 24 小时内进行 。 二、初次现病史记录 患者住院后 8 小时内进行。 三、上级领导医师查房记录 1 :患者住院 48 小时内有主冶医师初次查房记录﹙假如临时无主冶医师时副高职称之上技术职称医师替代主冶医师初次查房﹚ 2 :患者住院 72 小时内要有科室主任或副高职称之上技术职称医师初次查房记录。 3 :主冶医师每星期不少于 2 次上级领导医师查房记录,负责人﹙办公室主任﹚医师每星期不少于 1 次。对确诊不清、医治不成功的疑难问题危重症患者,务必有科室主任或办公室主任医师之上工作人员的查房记录。 四、日常现病史记录 1 :针对手术治疗患者,手术前 1 天须有手术治疗医师查房记录,手术后当日有报名参加手术治疗医师手术后及时进行的现病史记录。

手术后持续 3 天需有求美者或上级领导医师查房的现病史记录,全部患者住院前一天需有上级领导医师查房的现病史记录,全自动住院患者需有住院当日的现病史记录。 2 :病重患者理应依据病况转变必须最少每日记录 1 次,病况转变随时随地记录;重病患者,且病况平稳者,最少 2 天记录 1 次;一般患者,一般是三级护理且病况平稳者,最少 3 天记录 1 次;新住院患者需有持续 3 天的现病史记录(初次现病史记录算进去)。 五、交班记录 1 :交接记录理应在交接前由交接医师撰写进行 。 2 :接任记录理应由接任医师于接任后 24 小时内进行 。 六、转科记录 1 :转出记录由转走部门医师在患者转出部门前撰写进行﹙紧急状况以外﹚。 2 :转到记录由转到部门医师于患者转到后 24 小时内进行。

七、阶段小结 持续住院治疗時间超出一个月时要有阶段小结 八、救治记录 救治完毕后 6 小时内按实补记 九、专家会诊记录 基本专家会诊 24 小时内进行,急专家会诊 10 分鐘内在场,并在专家会诊完毕后立刻进行专家会诊记录。 十、手术治疗记录 手术后 24 小时内进行,危重症患者立刻进行 。 十一、手术治疗核对记录 手术治疗完毕后及时进行。 十二、住院记录 住院后 24 小时内进行 。 十三、身亡记录 患者身亡后 24 小时内进行 。 十四、死亡病历探讨记录 患者身亡一周内或尸检报告出去后开展 十五、麻醉剂记录 麻醉剂执行中撰写 十六、麻醉剂手术前访视记录 麻醉剂执行前﹙手术前﹚ 十七、麻醉剂手术后访视记录 麻醉剂执行后﹙手术后﹚ 十八、手术前总结 手术治疗前进行 十九、手术前探讨记录 手术治疗前进行 二十、疑难问题疑难病例讨论记录 疑难问题疑难病例讨论完毕后当日进行 二十一、住院病史 住院病史 7 个工作中日内存档到病历室。

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