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诊断书写规范.doc

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脑外科 诊断撰写标准 一、基础规定 1 、入院时诊断一律撰写“基本诊断”,末页中心线右边。 2 、 “ 入院诊断 ” 为主治医师第一次护理查房明确的诊断,在基本诊断的下边,并标明日期。若基本诊断与入院诊断同样,主治医师只需签字。 3 、 病症待诊、或不相符合、不健全的诊断,上级领导医生作出“调整诊断”。 4 、新诊断,在现病史、出院记录 、主页、接受纪录中调整并表明根据。 5 、各个医生岗位职责:经治医生立即义务,主治医师严格管理与具体指导义务,科室主任查验、审修义务。

二、 撰写标准 1 、合乎 ICD 10 规范,发病原因 病理学 部位 主要表现,如心肌炎、结核性胸膜炎。 2 、先写病名,若必须再写种类、部位、侧别。 如形成血栓,大脑中动脉,左边;高血压,Ⅲ 期;先天肌强直病,Ⅰ型。 3 、填好次序:关键医治疾患在前, 未治 或 陈旧在后 ; 比较严重在前,轻度在后;大学本科在前,他科在后;繁杂病症,发病原因在前,病症在后;病发症列在相对主病以后, 随着病列于最终。

一时难以毫无疑问,病名后加“ ? ”若以病症待诊、待诊,后列一、二个概率很大 或待清除病名,并加“?”。如:发热待查,胸结核病? 4 、诊断务必全方位、系统软件 , 不必忽略大专之外病症诊断。

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