骨科病历书写 范文定制版

Feb. 28, 2021, 6:54 p.m. 文档页面

【文章导读】j 1现病史 (1)损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。 (2)炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。 (3)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治 疗

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【正文内容】

1 .病历摘要 ( 1 )损害:损害状况(時间、地址、致残类型、负伤姿态),部分及全身上下病症,当场救护状况。 ( 2 )发炎:病发轻重缓急、发烫状况、肿块特性,窦道有无死骨排出来及畸形状况。 ( 3 )有痛疼、坡行、畸形、关节僵硬和功能问题或丧失者,要详尽纪录其特性、演化全过程、治 疗历经和功效。 ( 4 )肿块:发觉時间、位置、尺寸、生长发育速率,有无痛疼及与健身运动的关联等。 2 .以往史 ( 1 )肺结核人应掌握肺、淋巴结节以及他器官肺结核史。 ( 2 )有肿块者应掌握恶性肿瘤史、创伤史或感柒状况。 ( 3 )损害史:掌握以往损害状况及医治結果。 3 .个人史 与岗位相关者应掌握其办公环境、技术工种、实际操作方法,有无有害物质触碰史及同生产车间职工身体状况。

4 .家族史 ( 1 )先天或遗传疾病病人要了解大家族中有无相近患者。 ( 2 )肺结核人要掌握大家族组员中有无结核病史、淋巴结核史。 5 .全身体格检查 1 )一般状况 ( 1 )视诊:变病位置的发胀、肿块、畸形、肌肤颜色、创口(小肉粒及分必物特性)、窦道、疤痕、皮下组织静脉血管等,患侧的姿态、体态和主题活动状况。 ( 2 )腹部体格检查:压疼以及范畴,有无放射痛,肿块(位置、尺寸、形状、材质、界限、表层状况、活动力、深层、与骨关节病的关联)、部分皮温、全身上下或部分淋巴肿大等。 ( 3 )健身运动:运动性与处于被动健身运动,静态数据和动态性的查验(需与健侧比照)。上臂包含手作用的查验,腿部包含体态查验,脊椎包含站起主题活动查验。 ( 4 )精确测量: 身体:长度测量和根围。

骨节主题活动:视角以骨节保持中立位为 0 °,为此为起始点,精确测量其伸、屈、外旋、内收、外旋及内旋等视角。纪录方式 :膝、腕关节纪录以下: 0 °(伸)← 30 °(屈) 25 °(收) ← 30 °(展) →                      → 脊椎主题活动:纪录以下: 肌张力测量:能用 6 级分析法。 觉得消退区测定方法:触感边沿标识用时断时续平行线(——————),感觉神经边沿标识用钝角(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ),溫度觉边沿标识用时断时续浪线( ~~~~~~ ),深感觉边沿标识用圆形(○○○○○),部位觉得边沿标识用三角(△△△△△)表明。 植物性神经查验:观查皮肤干、流汗、溫度、颜色、角质化等状况。 2 )各位置的查验 ( 1 )肩膀 视诊:有无发胀、“方肩”、肌肉萎缩、畸形和窦道等。

腹部体格检查:肩三角部位、压疼、肿块。 健身运动:骨节主题活动范畴,搭肩试验( Dugas 征)。 ( 2 )腕关节与手臂: 视诊:观查提携角,有无肘内翻或外翘畸形,有无发胀、瘀斑或窦道等。 腹部体格检查:压疼点、肿块、骨磨擦感。 健身运动:关节运动范畴、腕伸肌焦虑不安试验( Mill 征)。 精确测量:肘后三角和肘线( H ü ter 线)。 ( 3 )上臂:有无成角畸形,转动主题活动视角测量并与另一侧比照。 ( 4 )肘关节: 视诊:“鼻烟”窝有无发胀,有无肿块(尺寸、特性等)、餐叉样畸形、腕松驰。 腹部体格检查:压疼点、桡骨茎突与尺骨茎突的关联。握拇尺偏试验( Finkelstein 征)。 健身运动和精确测量:关节运动范畴。 叩诊:第三掌骨骼向近侧敲击有无痛疼。

( 5 )手臂: 视诊:有无爪形手、平局或别的畸形,有无发胀、肿块、窦道、肌肉萎缩。 腹部体格检查:压疼点、肿块尺寸、手触感和感觉神经查验。 健身运动:骨节主题活动范畴、功能检查与坐位体前屈。 ( 6 )脊椎: 站起位:①视诊:生理学倾斜度有无更改,有无后突及脊柱侧弯,两边椎旁有无肌痉挛、囊肿或窦道,两边胸阔是不是对称性,盆骨有无歪斜、肿块。②腹部体格检查:横突上划线精确测量脊椎中心线,叩、压疼点,有无放射痛和肿块。③健身运动:脊椎主题活动范畴,捡东西试验。 平卧:直腿抬高试验,斜柱试验,床前试验( Gaenslen 征)。 座位:压颈试验( Spurling 征),臂丛伸展试验( Eaton 征)。 ( 7 )髋关: 视诊:有无发胀、窦道、腿部短缩、

能走动者,观查体态(步履蹒跚、摆动、坡行)、畸形(曲屈、外旋、内旋、外旋)及椎间盘有无代偿性前突。 腹部体格检查:有无压疼,有无肿块,趾骨下边髋外旋有无筋挛。 健身运动:关节强直,精确测量骨节主题活动范畴,并且做好下述各类试验或查验:翻转试验,“ 4 ”字试验,外旋试验( Ortolani 征),髋关伸屈畸形试验( Thoma 征),单脚站立试验( Trendelenburg 征),奥伯( Ober )征,艾利斯( Allis )征。 精确测量:身体长短, Nelaton 线。 叩诊:捶跟试验。 ( 8 )膝盖骨: 视诊:有无膝内翻、膝外翻、曲屈、过伸等畸形,颜色,有无发胀、静脉血管怒张、积水、窦道、肿块及股四头肌委缩。 腹部体格检查:皮温。

浮髌试验,有无肿块、压疼、主题活动时磨擦感,股四头肌抗阴力试验,弓步试验,股骨颈与股骨头髁磨擦感,膝交叉韧带推拉门试验(抽屉柜试验),膝盖骨过伸试验,膝盖骨过屈试验,碾磨试验,膝回转挤压成型试验( McMurray 征),内、两侧副肌腱分离出来试验。 精确测量:根围,主题活动范畴。 ( 9 )小腿肚:观查腿部的中心线,有无肿块、窦道和肌肉萎缩。 ( 10 )脚踝部与足: 视诊:有无畸形(松驰足、先天地梨内翻和外翻足,仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和锤状趾等), 腹部体格检查:有无压疼,有无足背动脉、胫后动脉心搏。

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