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各种专科病历的书写要点.doc

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第三章? 各大专病史的撰写关键点 大专病史的撰写除务必合乎总的住院病历的撰写规定外,还应依据大专的特别要求开展了解和查验,并多方面关键叙述。 呼吸科病史 1.病历摘要 (1)发病的時间及轻重缓急。 (2)干咳:性质,产生与加重的時间,气候问题对病症的危害,姿势更改与干咳、咳嗽有痰的关联,不断的時间。 (3)咳嗽有痰:性质、24小时总数、黏稠度、颜色及味道。 (4)咳血:量和颜色,延迟时间。 (5)呼吸不畅:性质、水平及发生的時间。 (6)胸口痛:部位、性质,与吸气、干咳和姿势的关联。 (7)有无畏寒怕冷、发烫、食欲不佳和体重下降等。’ 2.以往史、个人史 有无抽烟爱好(抽烟的時间长度及每日几只)、过敏性疾病、肺结核触碰史和危害烟尘吸进史。

3.全身体格检查 (1)神智不清情况,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。 (2)肌肤有无皮下结节及红疹子;浅表淋巴结,尤其是颈部上淋巴结节是不是肿胀,有无压痛和黏连;有无杵状指(趾)。 (3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉流回征,头颈皮下组织有无浮肿、发胀及皮下组织捻发感(音)。 (4)胸阔查验,肺及心血管的四诊(视、触、叩、听)查验。 (5)有无脾大。 消化科病史 1.病历摘要 (1)胃口状况,有无咽喉不适(产生及延迟时间 ,对流食和固态食材吞咽反映,主动吞咽艰难的部位,进度速率)。 (2)腹痛:部位、性质、产生時间,有无节奏性、规律性和放射痛,减轻要素,痛疼与大便、人体体温、姿势、新生儿黄疸及心态的关联。 (3)恶心想吐、反胃:产生的時间、发病原因、水平。

与进餐的关联;与别的病症或临床症状,如晕眩、头疼、腹痛、尿液发黄等的关联;排泄物的性质 、总数、颜色,和味道。 (4)吐血和大便出血:总数、颜色,有无继发性全身上下病症,并留意大便出血与排泄物的关联。 (5)腹部肿块:发觉時间、连续性或间歇性、部位、材质、样子、尺寸、生长发育速率,有无痛疼及移动化。 (6)排便 :频次、性质、颜色和味道,有无肛门下坠。 (7)有无发烫、体重下降等。 2.以往史、个人史、家庭史 有无乙肝病毒性感染、吸血虫病、肝胆病、腹腔手术治疗史及手术后状况,酒烟爱好水平及期限;大家族中有无相近病症、恶性肿瘤、遗传疾病及肝炎病症等传染病史。 3.全身体格检查 (1)肌肤、黏膜:有无黄染、色素沉淀,有无毛细管扩大、蜘蛛痣、肝掌等肝脏疾病周围血管征和腹腔浅部静脉曲涨。

有无肝臭。 (2)有无颌下腺,甲状腺囊肿和颈部上淋巴肿大,有无小伙胸部发育及睾丸发育不良。 (3)腹腔四诊(视、触、叩、听)查验。 (4)腹部肿块:部位、尺寸、材质、表层状况,界限是不是清晰 ,有无压痛,能否挪动,与吸气的关联 。 (5)直肠指检。 消化内科病史 1.病历摘要 (1)胸口痛:逐渐发病的時间、部位、性质、水平、延迟时间、发病频次、放射性部位,与主题活动关联,造成痛疼的发病原因及减轻方式 。 (2)心慌气短:发病原因及時间。 (3)呼吸不畅:发病原因、发病時间,有无端坐呼吸,是不是伴随干咳与咳血。 (4)浮肿:逐渐发生的部位及发展趋势次序,是不是伴随排尿(包含夜排尿)的更改,有无肚胀、肝区隐痛和消化不好。 (5)有无头疼、头昏、昏倒或间歇性跛行等。

(6)最近服药状况,尤其是强心甙类和抗心率失常药品的名字、使用量和治疗过程。 2.以往史 有无风湿热、心脏病、血压高、漫性急性支气管炎、甲状腺素较为亢奋、糖尿病患者、高血脂、主动脉粥样硬化等病历。 3.家族史 有无血压高、糖尿病患者、高血脂等病历。 4.全身体格检查 (1)休重、姿势、神智不清情况,心率(必需时应测四肢心率),平卧心率与座位有无差别。 (2)有无鼻翼扇动、紫绀、颈总动脉出现异常心搏或毛细血管杂声、颈静脉怒张、颈静脉心搏、肝颈静脉流回征等 。 (3)心、肺的四诊(视、触、叩、听)查验。 (4)末梢神经主动脉心搏状况,有无脉搏短绌、奇脉和周边毛细血管临床症状。 (5)有无肝、脾脏肿大,腹腔毛细血管杂声。 (6)有无四肢骨节肿胀、强直性及

肌肤有无环形红斑、皮下结节等 。 泌尿内科病史 1.病历摘要 (1)浮肿:发生的時间、部位及发展趋势次序 。 (2)腰疼或膀光区痛疼:水平 、性质、放射性部位及与别的病症的关联 。 (3)尿血:同泌尿科病史。 (4)有无排尿、尿液颜色出现异常 ,有无排尿不畅 、尿频尿急、憋不住尿、尿疼等病症。 (5)有无食欲不佳、恶心想吐、反胃、头昏、头疼、心慌气短、呼吸不畅等病症。 (6)过去服药状况 :生长激素(类型、制剂 、使用量、治疗过程 、功效),细胞毒类物和抗凝、溶血栓医治状况。 2.以往史 有无糖尿病患者、血压高、肝炎病症、登革热病、恶性肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏功能手术治疗及创伤史,有无运用肾毒性药品史和有害物质触碰史。 3.家族史 有无血压高、糖尿病患者和遗传慢性肾脏病史。

4.全身体格检查 (1)一般状况:休重、心率(标明姿势,必需时测四肢心率)。 (2)肌肤:颜色,有无浮肿(部位、水平、可凹性)、疹子、色素沉淀、尿霜、发痒、血点、紫纹。 (3)头颈:有无头发浮肿、眼睑浮肿,眼角膜、结膜炎、巩膜、眼睛视力、英语听力状况,耳轮有无血尿酸实性结节,吸气味道,有无鼻息肉压痛和蛀齿,口腔黏膜有无皮诊和溃烂,扁桃体炎尺寸,颈静脉 有无怒张。 (4)心、肺:心尖搏动部位 ,心界尺寸,心跳、心跳,各心脏瓣膜听诊器区的心音性质,有无杂声、奔马律和心包摩擦音;两肺湿啰音性质。 (5)腹腔:肾脏功能尺寸(两手合诊),有无肿块、触疼、肋脊角叩压痛、沿尿道管径路表皮投射区压痛点压痛、趾骨上区压痛,脾脏大小,有无移动性浊音。

血管性杂声的部位、性质和传导性耳聋。 (6)别的:有无血尿酸实性结节、第一脚趾关节压痛,有无骨节畸型、发胀、压痛、积水,有无雷洛征、指甲肾炎带、手指甲畸型 、人体骨骼压痛等。 血液内科病史 1.病历摘要 (1)有无疲倦、乏力、头昏、头晕眼花、耳呜、记忆力下降、心慌气短、气短、食欲不佳、咽喉不适、恶心想吐、反胃、肚胀、腹痛、关节疼痛、大便出血和尿血。 (2)有无皮肤粘膜流血、牙龈肿痛出血和鼻衄,有无生抽色或葡萄色尿。 (3)有无畏寒怕冷、发烫、人体骨骼痛疼和体重下降。 (4)有无服用豇豆或运用空气氧化性药物,有无运用氯霉素、苯中药制剂、抗癫痫药物、氨基比林、抗甲状腺囊肿药品、抗新陈代谢药、体细胞慢性毒药和免疫增强剂等药品,有无静脉注射史,以往放化疗状况。 2.以往史、个人史 病人的健康状况、饮食结构。

有无糖尿病患者、漫性胃肠道疾病和胃肠道手术治疗史,有无放射性元素及苯、化肥等化学物质触碰史,有无慢性乙型肝炎史,有无机构、人体器官自发或轻度外伤后流血史,有无引起DIC病症、结缔组织疾病和恶性肿瘤。女性应留意月经、怀孕、孕妇分娩及授乳等状况,少年儿童应留意成长发育狀況。 3.家族史 有无渗出性及血溶等血液系统遗传疾病。 4.全身体格检查 (1)皮肤粘膜有无惨白、疹子、实性结节、溃烂和新生儿黄疸,头发颜色,舌与手指甲的更改。 (2)肌肤有无淤点、瘀斑、牙龈、口腔内部、鼻黏膜 、骨节、眼眸等有无流血。 (3)口腔内部、咽峡、肠胃、十二指肠或肛门口等部位有无坏死性溃烂、囊肿以及他感柒灶。 (4)有无浅表淋巴结和肝、脾脏肿大,有无肩胛骨敲击痛和别的部位的人体骨骼压痛及硬块。

(5)有无独特容貌及血栓性静脉血栓。 新陈代谢与肾内科病史 1.病历摘要 (1)有无畏寒怕冷、怕高温、乏力、容易出汗、易兴奋、心慌气短、胃口出现异常、腹痛、渴不欲、尿多、头发掉下来、过胖或过瘦、四肢觉得出现异常 、身体及关节痛。 (2)有无头疼、视力障碍和偏盲。 (3)有无震颠、筋挛,有无性情、智商更改,有无生殖器官生长发育、第二性征和男性性功能更改 。 (4)特殊病例应留意出世时状况及成长发育情况。 2.以往史、个人史 月经状况,有无产后出血、手术治疗史,有无肺结核、血压高、别的本身免疫系统疾病和恶性肿瘤等病历。 3.家族史 有无先天遗传疾病或相近病症 。 4.全身体格检查 (1)个子(必需时测指距和左右节)、休重、心率、神智不清情况、头发遍布。

有无独特容貌及身型。 (2)淋巴结节有无肿胀。 (3)肌肤有无黄色瘤 、疹子、痛风结石、紫纹、溃烂,皮肤粘膜有无色素沉淀。 (4)甲状腺囊肿:是不是肿胀(甲状腺结节分三度。Ⅰ度:不可以看得出肿胀,但能碰触;Ⅱ度:看得出肿胀、又能碰触,但在颈部肌肉之内;Ⅲ度:超出颈部肌肉),材质,有无实性结节、震颠、压痛和毛细血管杂声。 (5)有无甲亢病眼征、结膜下出血及其晶状体混浊等。 (6)乳房:胸部状况和心血管的听诊器查验。 (7)腹腔外型和有无硬块。 (8)第二性征情况,外生殖器发育有无出现异常。 (9)脊椎及四肢:身体人体骨骼及骨节有无畸型。 (10)中枢神经系统:生理反射、肌力和觉得有无出现异常等。 传染病科病史 1.病历摘要 (1)病发日期、发病原因及异常感柒史(如不干净的饮食搭配、注入、静脉注射、野外工作、狗咬史、最近瘟疫区旅居生活并与传染性疾病病人触碰史和疫水触碰史等 )。

(2)有无前轮驱动病症:不适感、怠倦、食欲不佳。 (3)发烫及间歇热的转变,发烫与头疼、腹痛、新生儿黄疸等的关联。 (4)有无疹子,出疹時间、次序、形状、部位。 (5)有无恶心想吐、反胃、食欲不振、拉肚子、腹痛,排便性质。 (6)有无抽动、高热惊厥、观念更改。 (7)症狀发生的次序。 (8)大家族及周边群体中有无相近病症及细菌很多或乙肝病毒感染(HBV)标识物阳性者。 2.以往史 相关的传染病史和疫苗接种史。 3.全身体格检查 人体体温、脉率、心率、吸气、神智不清情况、容貌、疹子、淋巴结节、心、肺、肝、脾、中枢神经系统,肠功能紊乱的直肠指检。 急性中毒病史 1.病历摘要 (1)有害物质的类型,入侵方式和時间 ,吞食使用量,是不是历经相对解决。 (2)病发時间和历经。

有无谵妄、晕厥、震颠、筋挛、腹痛 、反胃(排泄物的性质、味道)、拉肚子、呼吸道刺激性和喉头水肿病症,有无流囗水、尿液颜色出现异常、失眠症、耳呜、失聪等,病人衣服裤子有无药渍及味道。 (3)非生产性中毒者应留意中毒了前无进餐某类食材、食材的品质及其有无很有可能被有害物质染上,是不是团体病发;有无应用某类药品,药品的使用量和使用方法;中毒了前后左右心理状态情况和精神面貌;中毒了当场有无异常毒(药)物器皿以及內容物或残余食材等。 (4)规模性中毒了应关键掌握有害物质触碰史,包含相关有害物质生产制造、包裝、运送、存放、应用或别的方法的触碰等。 2.全身体格检查 (1)神智不清及精神实质情况,有无特殊表情及主要表现。 (2)肌肤及嘴唇的颜色,有无药渍及药味,有无注入印痕;有无肌肉抽搐或筋挛。

体表温度,有无肌肤流汗或脱干。 (3)心率,瞳孔大小及反映。 (4)心跳次数、节奏、味道,肺脏有无湿罗音、湿罗音;心跳和心跳。 基础普外病史 1.病历摘要 (1)外科感染:病发日期、感柒部位、发病原因或发病原因(有无创伤、劳累过度、长期性缺乏营养、糖尿病患者、糖尿病、末期癌瘤、药物滥用或肾上腺生长激素、化疗和放疗史等 ),有无肿胀热痛和功能问题等部分病症,有无寒颤、发烫 、困乏、头疼、食欲不佳等全身上下病症。 (2)损害:负伤的時间、地址,致残的缘故、性质、暴力行为尺寸,负伤时的姿态、发力点和功效方位,致残物的类型和性质等;有无肢体被挤压成型的状况,有无痛疼、发胀、创口流血(性质与量)及功能问题等部分病症,有无脑血管意外、呼吸不畅及排尿异常等全身上下病症。

负伤后的医治历经和实际效果。   (3)甲状腺病:硬块发觉日期、尺寸转变,有无痛疼和响声嘶 哑、呼吸困难、咽喉不适等挤压病症,有无发烫、心慌气短、容易出汗、兴奋、削瘦、胃口出现异常、手发抖、怕高温,月经出现异常等。 (4)乳房疾病:硬块的发觉日期、生长发育速率,有无痛疼和发烫;乳房有无溢液、流血,其特性与量;胸部的病症与月经的关联;有无服食紧急避孕和别的雌性激素药史及与乳腺肿块的关联;有无肝部和睾丸疾病史,生病后的定期检查医治状况。 2.全身体格检查 (1)神智不清,四肢末梢循环情况(感柒、损害者应详尽描绘)。 (2)外科感染:感柒部位有无发胀、泛红,其范畴尺寸、界限是不是清晰,有无压痛和起伏,有无身体功能问题;感柒创口有无脓性分泌物。

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