各种专科病历的书写要点审核通过

【文章导读】第三章各专科病历的书写要点专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。呼吸内科病历现病史起病的时间及缓急。咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。咳痰

第三章? 各大专病史的撰写关键点 大专病史的撰写除务必合乎总的住院病历的撰写规定外，还应依据大专的特别要求开展了解和查验，并多方面关键叙述。 呼吸科病史 1．病历摘要 （1）发病的時间及轻重缓急。 （2）干咳：性质，产生与加重的時间，气候问题对病症的危害，姿势更改与干咳、咳嗽有痰的关联，不断的時间。 （3）咳嗽有痰：性质、24小时总数、黏稠度、颜色及味道。 （4）咳血：量和颜色，延迟时间。 （5）呼吸不畅：性质、水平及发生的時间。 （6）胸口痛：部位、性质，与吸气、干咳和姿势的关联。 （7）有无畏寒怕冷、发烫、食欲不佳和体重下降等。’ 2．以往史、个人史 有无抽烟爱好（抽烟的時间长度及每日几只）、过敏性疾病、肺结核触碰史和危害烟尘吸进史。

3．全身体格检查 （1）神智不清情况，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。 （2）肌肤有无皮下结节及红疹子；浅表淋巴结，尤其是颈部上淋巴结节是不是肿胀，有无压痛和黏连；有无杵状指（趾）。 （3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉流回征，头颈皮下组织有无浮肿、发胀及皮下组织捻发感（音）。 （4）胸阔查验，肺及心血管的四诊（视、触、叩、听）查验。 （5）有无脾大。 消化科病史 1．病历摘要 （1）胃口状况，有无咽喉不适（产生及延迟时间 ，对流食和固态食材吞咽反映，主动吞咽艰难的部位，进度速率）。 （2）腹痛：部位、性质、产生時间，有无节奏性、规律性和放射痛，减轻要素，痛疼与大便、人体体温、姿势、新生儿黄疸及心态的关联。 （3）恶心想吐、反胃：产生的時间、发病原因、水平。

与进餐的关联；与别的病症或临床症状，如晕眩、头疼、腹痛、尿液发黄等的关联；排泄物的性质 、总数、颜色，和味道。 （4）吐血和大便出血：总数、颜色，有无继发性全身上下病症，并留意大便出血与排泄物的关联。 （5）腹部肿块：发觉時间、连续性或间歇性、部位、材质、样子、尺寸、生长发育速率，有无痛疼及移动化。 （6）排便 ：频次、性质、颜色和味道，有无肛门下坠。 （7）有无发烫、体重下降等。 2．以往史、个人史、家庭史 有无乙肝病毒性感染、吸血虫病、肝胆病、腹腔手术治疗史及手术后状况，酒烟爱好水平及期限；大家族中有无相近病症、恶性肿瘤、遗传疾病及肝炎病症等传染病史。 3．全身体格检查 （1）肌肤、黏膜：有无黄染、色素沉淀，有无毛细管扩大、蜘蛛痣、肝掌等肝脏疾病周围血管征和腹腔浅部静脉曲涨。

有无肝臭。 （2）有无颌下腺，甲状腺囊肿和颈部上淋巴肿大，有无小伙胸部发育及睾丸发育不良。 （3）腹腔四诊（视、触、叩、听）查验。 （4）腹部肿块：部位、尺寸、材质、表层状况，界限是不是清晰 ，有无压痛，能否挪动，与吸气的关联 。 （5）直肠指检。 消化内科病史 1．病历摘要 （1）胸口痛：逐渐发病的時间、部位、性质、水平、延迟时间、发病频次、放射性部位，与主题活动关联，造成痛疼的发病原因及减轻方式 。 （2）心慌气短：发病原因及時间。 （3）呼吸不畅：发病原因、发病時间，有无端坐呼吸，是不是伴随干咳与咳血。 （4）浮肿：逐渐发生的部位及发展趋势次序，是不是伴随排尿（包含夜排尿）的更改，有无肚胀、肝区隐痛和消化不好。 （5）有无头疼、头昏、昏倒或间歇性跛行等。

（6）最近服药状况，尤其是强心甙类和抗心率失常药品的名字、使用量和治疗过程。 2．以往史 有无风湿热、心脏病、血压高、漫性急性支气管炎、甲状腺素较为亢奋、糖尿病患者、高血脂、主动脉粥样硬化等病历。 3．家族史 有无血压高、糖尿病患者、高血脂等病历。 4.全身体格检查 (1)休重、姿势、神智不清情况，心率（必需时应测四肢心率），平卧心率与座位有无差别。 （2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈总动脉出现异常心搏或毛细血管杂声、颈静脉怒张、颈静脉心搏、肝颈静脉流回征等 。 （3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）查验。 （4）末梢神经主动脉心搏状况，有无脉搏短绌、奇脉和周边毛细血管临床症状。 （5）有无肝、脾脏肿大，腹腔毛细血管杂声。 （6）有无四肢骨节肿胀、强直性及

肌肤有无环形红斑、皮下结节等 。 泌尿内科病史 1．病历摘要 （1）浮肿：发生的時间、部位及发展趋势次序 。 （2）腰疼或膀光区痛疼：水平 、性质、放射性部位及与别的病症的关联 。 （3）尿血：同泌尿科病史。 （4）有无排尿、尿液颜色出现异常 ，有无排尿不畅 、尿频尿急、憋不住尿、尿疼等病症。 （5）有无食欲不佳、恶心想吐、反胃、头昏、头疼、心慌气短、呼吸不畅等病症。 （6）过去服药状况 ：生长激素（类型、制剂 、使用量、治疗过程 、功效），细胞毒类物和抗凝、溶血栓医治状况。 2．以往史 有无糖尿病患者、血压高、肝炎病症、登革热病、恶性肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏功能手术治疗及创伤史，有无运用肾毒性药品史和有害物质触碰史。 3．家族史 有无血压高、糖尿病患者和遗传慢性肾脏病史。

4．全身体格检查 （1）一般状况：休重、心率（标明姿势，必需时测四肢心率）。 （2）肌肤：颜色，有无浮肿（部位、水平、可凹性）、疹子、色素沉淀、尿霜、发痒、血点、紫纹。 （3）头颈：有无头发浮肿、眼睑浮肿，眼角膜、结膜炎、巩膜、眼睛视力、英语听力状况，耳轮有无血尿酸实性结节，吸气味道，有无鼻息肉压痛和蛀齿，口腔黏膜有无皮诊和溃烂，扁桃体炎尺寸，颈静脉 有无怒张。 （4）心、肺：心尖搏动部位 ，心界尺寸，心跳、心跳，各心脏瓣膜听诊器区的心音性质，有无杂声、奔马律和心包摩擦音；两肺湿啰音性质。 （5）腹腔：肾脏功能尺寸（两手合诊），有无肿块、触疼、肋脊角叩压痛、沿尿道管径路表皮投射区压痛点压痛、趾骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音。

血管性杂声的部位、性质和传导性耳聋。 （6）别的：有无血尿酸实性结节、第一脚趾关节压痛，有无骨节畸型、发胀、压痛、积水，有无雷洛征、指甲肾炎带、手指甲畸型 、人体骨骼压痛等。 血液内科病史 1．病历摘要 （1）有无疲倦、乏力、头昏、头晕眼花、耳呜、记忆力下降、心慌气短、气短、食欲不佳、咽喉不适、恶心想吐、反胃、肚胀、腹痛、关节疼痛、大便出血和尿血。 （2）有无皮肤粘膜流血、牙龈肿痛出血和鼻衄，有无生抽色或葡萄色尿。 （3）有无畏寒怕冷、发烫、人体骨骼痛疼和体重下降。 （4）有无服用豇豆或运用空气氧化性药物，有无运用氯霉素、苯中药制剂、抗癫痫药物、氨基比林、抗甲状腺囊肿药品、抗新陈代谢药、体细胞慢性毒药和免疫增强剂等药品，有无静脉注射史，以往放化疗状况。 2．以往史、个人史 病人的健康状况、饮食结构。

有无糖尿病患者、漫性胃肠道疾病和胃肠道手术治疗史，有无放射性元素及苯、化肥等化学物质触碰史，有无慢性乙型肝炎史，有无机构、人体器官自发或轻度外伤后流血史，有无引起DIC病症、结缔组织疾病和恶性肿瘤。女性应留意月经、怀孕、孕妇分娩及授乳等状况，少年儿童应留意成长发育狀況。 3．家族史 有无渗出性及血溶等血液系统遗传疾病。 4．全身体格检查 （1）皮肤粘膜有无惨白、疹子、实性结节、溃烂和新生儿黄疸，头发颜色，舌与手指甲的更改。 （2）肌肤有无淤点、瘀斑、牙龈、口腔内部、鼻黏膜 、骨节、眼眸等有无流血。 （3）口腔内部、咽峡、肠胃、十二指肠或肛门口等部位有无坏死性溃烂、囊肿以及他感柒灶。 （4）有无浅表淋巴结和肝、脾脏肿大，有无肩胛骨敲击痛和别的部位的人体骨骼压痛及硬块。

（5）有无独特容貌及血栓性静脉血栓。 新陈代谢与肾内科病史 1.病历摘要 （1）有无畏寒怕冷、怕高温、乏力、容易出汗、易兴奋、心慌气短、胃口出现异常、腹痛、渴不欲、尿多、头发掉下来、过胖或过瘦、四肢觉得出现异常 、身体及关节痛。 （2）有无头疼、视力障碍和偏盲。 （3）有无震颠、筋挛，有无性情、智商更改，有无生殖器官生长发育、第二性征和男性性功能更改 。 （4）特殊病例应留意出世时状况及成长发育情况。 2．以往史、个人史 月经状况，有无产后出血、手术治疗史，有无肺结核、血压高、别的本身免疫系统疾病和恶性肿瘤等病历。 3．家族史 有无先天遗传疾病或相近病症 。 4．全身体格检查 （1）个子（必需时测指距和左右节）、休重、心率、神智不清情况、头发遍布。

有无独特容貌及身型。 （2）淋巴结节有无肿胀。 （3）肌肤有无黄色瘤 、疹子、痛风结石、紫纹、溃烂，皮肤粘膜有无色素沉淀。 （4）甲状腺囊肿：是不是肿胀（甲状腺结节分三度。Ⅰ度：不可以看得出肿胀，但能碰触；Ⅱ度：看得出肿胀、又能碰触，但在颈部肌肉之内；Ⅲ度：超出颈部肌肉），材质，有无实性结节、震颠、压痛和毛细血管杂声。 （5）有无甲亢病眼征、结膜下出血及其晶状体混浊等。 （6）乳房：胸部状况和心血管的听诊器查验。 （7）腹腔外型和有无硬块。 （8）第二性征情况，外生殖器发育有无出现异常。 （9）脊椎及四肢：身体人体骨骼及骨节有无畸型。 （10）中枢神经系统：生理反射、肌力和觉得有无出现异常等。 传染病科病史 1．病历摘要 （1）病发日期、发病原因及异常感柒史（如不干净的饮食搭配、注入、静脉注射、野外工作、狗咬史、最近瘟疫区旅居生活并与传染性疾病病人触碰史和疫水触碰史等 ）。

（2）有无前轮驱动病症：不适感、怠倦、食欲不佳。 （3）发烫及间歇热的转变，发烫与头疼、腹痛、新生儿黄疸等的关联。 （4）有无疹子，出疹時间、次序、形状、部位。 （5）有无恶心想吐、反胃、食欲不振、拉肚子、腹痛，排便性质。 （6）有无抽动、高热惊厥、观念更改。 （7）症狀发生的次序。 （8）大家族及周边群体中有无相近病症及细菌很多或乙肝病毒感染（HBV）标识物阳性者。 2．以往史 相关的传染病史和疫苗接种史。 3．全身体格检查 人体体温、脉率、心率、吸气、神智不清情况、容貌、疹子、淋巴结节、心、肺、肝、脾、中枢神经系统，肠功能紊乱的直肠指检。 急性中毒病史 1．病历摘要 （1）有害物质的类型，入侵方式和時间 ，吞食使用量，是不是历经相对解决。 （2）病发時间和历经。

有无谵妄、晕厥、震颠、筋挛、腹痛 、反胃（排泄物的性质、味道）、拉肚子、呼吸道刺激性和喉头水肿病症，有无流囗水、尿液颜色出现异常、失眠症、耳呜、失聪等，病人衣服裤子有无药渍及味道。 （3）非生产性中毒者应留意中毒了前无进餐某类食材、食材的品质及其有无很有可能被有害物质染上，是不是团体病发；有无应用某类药品，药品的使用量和使用方法；中毒了前后左右心理状态情况和精神面貌；中毒了当场有无异常毒（药）物器皿以及內容物或残余食材等。 （4）规模性中毒了应关键掌握有害物质触碰史，包含相关有害物质生产制造、包裝、运送、存放、应用或别的方法的触碰等。 2．全身体格检查 （1）神智不清及精神实质情况，有无特殊表情及主要表现。 （2）肌肤及嘴唇的颜色，有无药渍及药味，有无注入印痕；有无肌肉抽搐或筋挛。

体表温度，有无肌肤流汗或脱干。 （3）心率，瞳孔大小及反映。 （4）心跳次数、节奏、味道，肺脏有无湿罗音、湿罗音；心跳和心跳。 基础普外病史 1．病历摘要 （1）外科感染：病发日期、感柒部位、发病原因或发病原因（有无创伤、劳累过度、长期性缺乏营养、糖尿病患者、糖尿病、末期癌瘤、药物滥用或肾上腺生长激素、化疗和放疗史等 ），有无肿胀热痛和功能问题等部分病症，有无寒颤、发烫 、困乏、头疼、食欲不佳等全身上下病症。 （2）损害：负伤的時间、地址，致残的缘故、性质、暴力行为尺寸，负伤时的姿态、发力点和功效方位，致残物的类型和性质等；有无肢体被挤压成型的状况，有无痛疼、发胀、创口流血（性质与量）及功能问题等部分病症，有无脑血管意外、呼吸不畅及排尿异常等全身上下病症。

负伤后的医治历经和实际效果。 　　（3）甲状腺病：硬块发觉日期、尺寸转变，有无痛疼和响声嘶 哑、呼吸困难、咽喉不适等挤压病症，有无发烫、心慌气短、容易出汗、兴奋、削瘦、胃口出现异常、手发抖、怕高温，月经出现异常等。 （4）乳房疾病：硬块的发觉日期、生长发育速率，有无痛疼和发烫；乳房有无溢液、流血，其特性与量；胸部的病症与月经的关联；有无服食紧急避孕和别的雌性激素药史及与乳腺肿块的关联；有无肝部和睾丸疾病史，生病后的定期检查医治状况。 2．全身体格检查 （1）神智不清，四肢末梢循环情况（感柒、损害者应详尽描绘）。 （2）外科感染：感柒部位有无发胀、泛红，其范畴尺寸、界限是不是清晰，有无压痛和起伏，有无身体功能问题；感柒创口有无脓性分泌物。