门诊病历示范(使用的模板)_三九文库

Feb. 28, 2021, 10:27 a.m. 文档页面

【文章导读】j 成都通用门诊病历病历记录格式 医疗机构: 科别: 就诊时间: 年 月 日 主诉: (无主诉单项否决为丙级病历) 现病史: 既往史: (复诊病人不需要再次书写) 体格检查: (记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时

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【正文内容】 j 《成都通用门诊病历》病历记录格式 医疗机构: 科别: 就诊时间: 年 月 日 主诉: (★无主诉单项否决为丙级病历) 现病史: 既往史: (复诊病人不需要再次书写) 体格检查: (记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时,专科体征应突出。) 辅助检查结果: (符合检验结果互认的结果,注明检查医院及检查时间、检查号。) 处理: 诊断: (★无任何处理意见又未说明原因的,单项否决为丙级病历) (★无诊断单项否决为丙级病历) (应记录门诊处方用药) (主次诊断均应列出,排列恰当) (★门诊使用了特殊使用抗菌素,单项否决丙级) (病人拒绝检查、治疗或住院,应有记录及患者签名) 医师签名(盖章):(★无签名单项否决为丙级病历) 1、封面及病员须知处的药物过敏史,应当认真真实书写,不得空项缺项。 2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准(2011年)》制定。 成都市新都区人民医院门诊部2013.1. o
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